Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Proponuję, żeby pani minister odpowiedziała teraz na te pytania, bo jest ich bardzo dużo, a potem będzie trzecia runda, którą rozpocznie senator Religa.

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

Panie Marszałku! Wysoka Izbo!

Spróbuję odpowiadać po kolei na pytania. Wydaje mi się, że wszystkie udało mi się zanotować.

Pierwsze pytanie dotyczy wypowiedzi pana ministra o sprawiedliwym podziale dóbr i różnicy cen w różnych kasach, która w tej chwili występuje. Otóż istniejący obecnie system, który zezwala na pełną dowolność funkcjonowania każdej z siedemnastu kas chorych, doprowadził do tego, że różnica w wysokości kontraktów na tę samą procedurę w różnych kasach chorych sięga nawet 200%. Usunięcie wyrostka może kosztować w jednej kasie 100 zł, a w drugiej 150 zł, ale różnice w różnych procedurach potrafią sięgać do 200 zł. Ministerstwo Zdrowia nie ma tu odpowiednich uprawnień, nie ma umocowania prawnego, żeby cokolwiek w tym zmienić. Kasy chorych zawierają kontrakty w sposób suwerenny. A czy teraz, w czasie funkcjonowania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli w skrócie kas chorych, można to w jakiś sposób naprawić? Otóż nie, nie można tego naprawić w trakcie funkcjonowania tego systemu, dlatego że każda kasa zawiera kontrakt według własnych planów, reguł itd.

Zmieni się to w momencie wejścia w życie Narodowego Funduszu Zdrowia. Są przygotowane takie postępowania, proszę państwa, które pozwolą na ujednolicenie sposobu zawierania kontraktów w różnych częściach Polski. A rozumiemy przez to ujednolicenie słownika kontraktacji - czyli na przykład procedura leczenia wyrostka robaczkowego będzie znaczyła to samo na Pomorzu, co w górach, dlatego że jest to pewna zawartość procedur, zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych - oraz doprowadzenie do porównywalnych cen poszczególnych procedur. Dlaczego mówię o porównywalnych, a nie jednakowych? Dlatego, że różnice w cenach wynikające z obiektywnych przyczyn, czyli z wysokości kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców, jednak istnieją i będą zawsze istnieć, bo inaczej kosztują pewne rzeczy na przykład na terenie dużej aglomeracji miejskiej, a inaczej w mniejszych miastach. Czyli będą to ceny porównywalne. Myśmy szacunkowo usiłowali zanalizować, jaki byłby zakres tych możliwych różnic. Określamy ją w naszych roboczych szacunkach na plus minus 5%. Niemniej jednak będą one porównywalne. Proszę państwa, a kiedy jest możliwe zrobienie tego? Będzie to możliwe naturalnie dopiero wtedy, jak będzie podstawa prawna, czyli kiedy będzie istniała ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Teraz nie ma żadnych narzędzi prawnych, żeby ujednolicić słownik kontraktacyjny, a także uśrednić maksymalne ceny.

Następne pytanie dotyczyło magnetycznych kart identyfikujących. Faktycznie w różnych kasach chorych różnie był rozwiązany problem identyfikacji ubezpieczonego, niemniej jednak te systemy identyfikacji były tak odmienne, że nawet nie można na tym etapie wyciągać wniosków służących do sprawozdań i wniosków statystycznych. Nie da się porównać zawartości informacji, którą otrzymujemy z jednej kasy chorych do informacji z drugiej kasy, bo każda kasa robi to inaczej. Funkcjonowanie jednolitego systemu wymaga naturalnie ujednolicenia wszystkich przepływów informacji, statystyk itd. Prace nad przygotowywaniem tego trwają.

W związku z tym my proponujemy w tejże ustawie - wybiegam tutaj naprzód, do innego pytania, które padło później, ale te dwa pytania wiążą się ściśle ze sobą - również kartę identyfikacyjną dla ubezpieczonego. Jest to bardzo prosta karta, która ma tylko i wyłącznie jeden cel  - potwierdza prawo ubezpieczonego do wejścia do systemu. Taka karta jest zaproponowana w odpowiednim artykule. Będziemy ją sukcesywnie wprowadzać zamiast istniejących w tej chwili pięciu różnych dokumentów, którymi muszą się, w jakimś sensie, legitymować ubezpieczeni.

Następne pytanie pana senatora dotyczyło strajku na Śląsku, samochodów i wizerunku Ministerstwa Zdrowia. Otóż, proszę państwa, faktycznie Ministerstwo Zdrowia jest, że tak powiem, w czołówce, jeśli chodzi o zainteresowanie mediów, niezależnie od tego, jakie są podjęte decyzje i w jakim polu proponujemy zmiany. Zaczęło się naturalnie od sławnych spraw porządkowania polityki lekowej. Resort zdrowia narusza tu jednak interesy wielu grup, w związku z tym atak jest duży. Ale naturalnie staramy się, proszę państwa, podejmować w tej chwili wszystkie działania - zresztą przy otwartej kurtynie, dlatego że wszystko tu odbywa się przy oglądzie publicznym - które uporządkują system ochrony zdrowia, bo to jest najważniejsze, i będą polepszały dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych.

A teraz strajk, który w tej chwili trwa na Śląsku. Jak wiadomo, pan minister przepraszał Wysoką Izbę, że nie może zostać dłużej, bo pojechał właśnie tam, na Śląsk, gdzie ma być mediatorem. W tej chwili pan minister nie jest stroną, bo tak jest skonstruowane dotychczasowe prawo, natomiast naturalnie podjął się mediacji i proponuje tę mediację już od zeszłego tygodnia. Dotychczas nie mieliśmy odzewu ze strony strajkujących, ze strony zainteresowanych, w tej chwili ten odzew jest i w związku z tym takie mediacje zostały podjęte. A jaka jest przyczyna tego, co się dzieje na Śląsku? Proszę państwa, przyczyna wcale nie jest tak jednoznaczna, jak to w skrócie się przedstawia, że oto nagle zostały obniżone kontrakty i zabiera się pieniądze. Otóż na Śląsku na początku drugiej połowy roku zostały uruchomione środki finansowe, które były na lokatach długoterminowych. I nastąpił wtedy, mniej więcej w połowie roku, wzrost cen kontraktów na świadczenia zdrowotne w określonym zakresie. Jeżeli porównujemy proponowane w tej chwili na Śląsku w aneksach kontrakty do wysokości tych kontraktów z początku zeszłego roku, czyli z porównywalnego okresu, to ten spadek wcale nie jest taki, jak to się ogólnie przedstawia. Jest to jest spadek rzędu kilku procent, i to wynikający z planu finansowego i ze ściągalności składki. Z kolei w przypadku tych podwyższonych kontraktów, gdzie była to jednorazowa pula pieniędzy, która została wydana, ta różnica faktycznie sięga w różnych miejscach 30, 40%. Ale były to pieniądze, które były wydane jednorazowo. Takich pieniędzy po prostu nie ma w tym systemie, żeby utrzymać te kontrakty na tym poziomie. Taka jest przyczyna tego stanu. Minister zdrowia naturalnie spróbuje zaproponować wyjście z tej sytuacji. Nie chciałabym tu w jakimś sensie wyprzedzać działań ministra zdrowia w obrębie dzisiejszego spotkania, w każdym razie liczymy na to, że sprawa się zakończy.

Samochody - temat bardzo bulwersujący, jak każdy, który dotyczy Ministerstwa Zdrowia. Proszę państwa, te samochody naturalnie nie zostały kupione ze środków przeznaczonych na system ochrony zdrowia. Są to środki z zupełnie innej puli, w której chodzi o odtwarzanie taboru transportowego. I co więcej, proszę państwa, są to wydatki zaplanowane dwa lata temu. Chcę to bardzo wyraźnie podkreślić, że to są wydatki wcześniej zaplanowane, kiedyś po prostu musiała nastąpić ich realizacja. Naturalnie minister w najbliższym czasie podejmie decyzję, co z tym fantem zrobić.

Pan senator Bielawski zapytał w kontekście wystąpienia pana ministra - a powiedział on, że będą jednakowe wymagania poziomu świadczeń zdrowotnych - co będzie z tymi zakładami, które nie osiągają tego poziomu. Naturalnie poziom świadczeń zdrowotnych nie jest jednakowy we wszystkich ośrodkach. I stąd mamy zamiar utrzymać poziomy referencyjne, bo to w jakiś sposób mówi nam o możliwości udzielania świadczeń na odpowiednim poziomie. W przypadku tych zakładów opieki zdrowotnej czy też tych świadczeniodawców, którzy będą mieli inny poziom świadczeń - naturalnie rozmawiamy cały czas o poziomie bezpiecznym dla pacjenta, proszę państwa - będzie miało to odzwierciedlenie w wysokości kontraktu, dlatego że wyższy poziom świadczeń naturalnie więcej kosztuje. Tak że będzie to miało odzwierciedlenie w innym poziomie finansowania tychże świadczeń.

Następne pytanie pani senator Liszcz dotyczyło art. 21 i wysokości składki. Otóż, proszę państwa, chciałam bardzo wyraźnie powiedzieć, że w przedłożeniu rządowym wysokość składki wynosiła 7,75%. Propozycję o takiej treści przedstawialiśmy parlamentowi i takie przedłożenie rządowego cały czas popieramy. Ale w tym samym czasie, kiedy odbywały się prace nad funduszem, została zrobiona nowelizacja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która przeszła przez cały proces legislacyjny, również w Senacie, a pan prezydent podpisał tę nowelizację. I parlament był uprzejmy zdecydować o podwyższeniu składki do 8%, z tym że 7,75% to składka odpisywana od podatku, a 0,25% już nie. Taka była decyzja parlamentu, taki jest zapis ustawy. A ta ustawa obowiązuje. Obowiązuje od 1 stycznia. I w związku z tym ta ustawa jak gdyby rozminęła się i w czasie, i w treści - a chcę państwu przypomnieć, że była to poprawka poselska - z przedłożeniem rządowym. Prezentując przedłożenie rządowe chcę powiedzieć, że przedłożenie to podtrzymuję w całej rozciągłości, również w zakresie składki.

Następne pytanie pani senator dotyczy art.  119, mówiącego o dostępie pacjentów do specjalistów bez skierowania. Otóż tam są wymienieni specjaliści, do których można się dostać bez skierowania. Jest tam również podmiotowa lista ubezpieczonych dotkniętych pewnymi schorzeniami, które pozwalają na otrzymanie świadczenia zdrowotnego bez skierowania. Na tej liście nie ma pediatry, ale chciałabym zwrócić uwagę, że pediatra znajduje się w innym miejscu. Pediatra to leczenie w zakresie POZ, podstawowej opieki zdrowotnej. I w słowniczku, gdzie się wyjaśnia, co rozumiemy przez podstawową opiekę zdrowotną, jest wymieniony pediatra. Tak że do pediatry skierowania nie potrzeba.

Następne pytanie dotyczyło art. 184, środka specjalnego i ministra sprawiedliwości. Środek specjalny, czyli zastosowanie lex specialis w tejże ustawie w odniesieniu do świadczeń zdrowotnych udzielanych służbom mundurowym, wynika z pewnej konieczności. Na przykład w zielonych garnizonach są jednostki budżetowe funkcjonujące w postaci izby chorych, ambulatorium, które zgodnie z wszystkimi innymi zapisami aktów prawnych nie mogłyby podpisywać kontraktu na świadczenia zdrowotne, ponieważ kontrakty mogą podpisywać wyłącznie samodzielne zakłady opieki zdrowotnej, o samodzielnej gospodarce finansowej. W związku z tym te jednostki budżetowe nie mogłyby tego robić. Ponieważ jednak niewątpliwie istnieje konieczność zapewnienia dostępu do świadczeń zdrowotnych w tych wszystkich jednostkach, została opracowana, w porozumieniu z resortami mundurowymi oraz z ministrem finansów, taka propozycja rozwiązania tego problemu, po to został stworzony ten środek specjalny. Zakres stosowania tego środka też jest wynikiem porozumienia z tymi resortami. I taka jest propozycja z przedłożenia rządowego. Ze względu na to, że w trakcie prac nad tą ustawą w Sejmie jeszcze inne podmioty zasygnalizowały konieczność wzięcia ich tutaj pod uwagę, została wniesiona poprawka, którą opiniujemy pozytywnie. Zgodnie z nią to Rada Ministrów wyda rozporządzenie, gdzie enumeratywnie wymieni te jednostki, te zakłady, które mogą korzystać ze środka specjalnego. Rada Ministrów, czyli naturalnie uzgodnią to razem wszyscy ministrowie. I taka poprawka jest tu umieszczona przez Wysoką Izbę.

(Senator Teresa Liszcz: Może ja dopytam, Panie Marszałku...)

(Wicemarszałek Kazimierz Kutz: Nie w tej chwili, proszę nie przeszkadzać pani minister. Może pani zgłosić, że chce zadać jeszcze pytanie...)

(Senator Teresa Liszcz: Jedno zdanie. Gdzie jest wymieniony ten pediatra?)

Za chwilę podam artykuł, tylko muszę zerknąć do tego... Zaraz będzie podany artykuł. Jeżeli pani senator pozwoli, to prawnicy to sprawdzą i wtedy odpowiem.

W międzyczasie odpowiem na następne pytanie, jeżeli pan marszałek pozwoli, na pytanie pani senator Ferenc. Chodzi o podział składki, tych 8%. Dlaczego mamy tu 7,75%, a 0,25% jest inaczej liczone, dlaczego w ten sposób? Otóż, proszę państwa, taki był zapis w nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Decyzja wynikała z prac obu izb parlamentu, jest to  zawarte w obowiązującej ustawie. Taka była treść poprawki wnoszonej przez posła. Zaakceptowały ją obie izby parlamentu, więc trudno mi komentować i odpowiadać, dlaczego jest akurat tak, a nie inaczej.

Następne pytanie dotyczyło tego, w czyich rękach będzie karta ubezpieczenia, która będzie identyfikatorem. Otóż, tak jak powiedziałam, karta ubezpieczenia będzie identyfikatorem pacjenta. Będzie więc ona w rękach pacjenta i to pacjent ma się nią posługiwać. Będzie ona natomiast służyć wyłącznie do tego, żeby się wylegitymować, okazać, że ma się uprawnienia do korzystania z systemu. A do czego jeszcze ta karta będzie służyła, jaka jest idea tej karty? Proszę państwa, na jej podstawie oraz na podstawie danych, którymi fundusz będzie dysponował, pochodzących z ZUS, gdzie jest identyfikacja płatnika, będzie możliwość skonfrontowania, czy zgłaszająca się osoba ma uprawnienia do korzystania z systemu, czy nie, i czy jest płacona składka.

Chciałabym od razu powiedzieć o tym pediatrze, ale nie ma pani senator. To był art. 5 pkt 7. Jak pani senator będzie, powtórzę to jeszcze raz.

Następne pytanie. Czy utworzenie funduszu nie pogorszy finansowania leczenia specjalistycznego? Otóż w naszej ocenie nie pogorszy tego w żaden sposób, dlatego że finansowanie leczenia specjalistycznego nie zależy od tego, czy jest fundusz, czy siedemnaście kas chorych, ale od sposobu zawierania kontraktów i filozofii ich zawierania. W naszej ocenie nie pogorszy to tego w żaden sposób. Wręcz przeciwnie, uważamy, że polepszy sytuację i pozwoli skrócić kolejkę do specjalistów. W tej chwili, przy funkcjonowaniu tego systemu, zmorą pacjentów są bardzo długie kolejki do specjalistów. Często sprawa jest już dawno nieaktualna, a kolejka dalej jest długa. Tak że nie widzimy takiego zagrożenia.

Następne pytanie dotyczyło art. 78. Jest tam zapis, że osoby zatrudnione w zakładach opieki zdrowotnej mających kontrakt z funduszem, nie będą mogły zawrzeć kontraktu na świadczenia zdrowotne z funduszem w swojej prywatnej praktyce. Otóż ten zapis został wprowadzony celowo. Podstawowym zamysłem, proszę państwa, jest tu rozjaśnienie tej sprawy. W tej chwili, niestety, widzimy na przykład takie patologiczne zjawiska jak przerzucanie kosztów świadczeń zdrowotnych z otwartego lecznictwa niepublicznego na publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Jest to patologiczna sytuacja, dlatego że w czasie funkcjonowania kas chorych nastąpił wzrost hospitalizacji o 40%. Naturalnie to nie pacjenci chorują o 40% częściej, tylko jest to wynik takiego mechanizmu, który niechcący się wytworzył przy tej okazji. I temu chcemy zapobiec. Jest to według nas działanie antykorupcyjne. Naturalnie to nie zabrania pracy i nie eliminuje z pracy na przykład w spółce, która zawarła kontrakt, bo wtedy są to dwaj świadczeniodawcy w takiej postaci jak w zawartym kontrakcie, natomiast osoba tam zatrudniona na zasadzie umowy o pracę jest pracownikiem najemnym i świadczy pracę na rzecz tej instytucji.

Następne pytanie dotyczy ściągalności składki i obniżania kontraktów podczas aneksowania. Otóż ściągalność składki różnie się kształtuje w różnych okresach. Na ogół jest tak, że prognozowana ściągalność składki jest niższa niż ściągalność rzeczywista. Kasy chorych, wykonując w tej chwili aneksowanie umów na pierwszy kwartał roku 2003, musiały się oprzeć na planach finansowych, a jednym z elementów tworzenia tych planów jest prognozowana ściągalność składki. I ta ściągalność składki prognozowana mniej więcej w połowie grudnia, bo wtedy na początku grudnia były te plany ostatecznie zatwierdzane przez Urząd Nadzoru Kas Chorych, była na takim właśnie poziomie. Tak było co roku. Wiemy, że później, w okresie pierwszych miesięcy, następowała korekta planów finansowych, ponieważ ściągalność rzeczywista jest na ogół wyższa. Tak samo będzie i w tym roku.

Kasa chorych musi, zgodnie z ustawowym zapisem, zawrzeć kontrakty w ramach posiadanych środków, czyli w ramach planu finansowego. W momencie korekty planu finansowego następuje naturalnie korekta kontraktów i zwiększenie tych cen. Różne kasy rozwiązały to w różny sposób. Niektóre aneksowały kontrakty na poziomie zeszłorocznych kosztów, to znaczy kosztów świadczeń, natomiast zmniejszyły ilość świadczeń, wychodząc z założenia, że w momencie korekty planu finansowego nastąpi korekta ilości świadczeń. Inne kasy poszły za innym tokiem rozumowania i obniżyły wartość jednostkowego świadczenia. Tak jak powiedziałam, minister zdrowia nie ma, niestety, narzędzi, żeby wpłynąć na jednolitość postępowania kas chorych, dlatego jest różnie w różnych kasach.

Czy to obniżenie wartości kontraktów w aneksowaniu jest ostateczne? No to już też powiedziałam: w zależności od wielkości planów finansowych będzie ewentualna tego korekta.

Następne pytanie dotyczy Funduszu Kościelnego i tego, czy są przewidywane skutki takiego podniesienia składki. Otóż Fundusz Kościelny, finansowanie z Funduszu Kościelnego składek za określoną grupę świadczeniobiorców, tak bym to nazwała, było w identyczny sposób zapisane w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Nie było żadnych do tego uwag, nie niosło to ze sobą żadnych niebezpieczeństw, w związku z tym w proponowanej ustawie regulujemy to w taki sam sposób. Nie mieliśmy sygnałów, mimo że usiłowaliśmy takie sygnały zebrać, że będzie to miało jakieś negatywne skutki dla budżetu państwa. Jak pan senator słusznie powiedział, bardzo trudno jest uzyskać dane ilościowe, dane na temat tego, jak licznej grupy to dotyczy. To jest praktycznie prawie niemożliwe.

Następna sprawa, to jest, proszę państwa, pytanie o to, czy przedstawiana przez nas ustawa nie proponuje po prostu jednej kasy chorych. Tak, to jest ujednolicenie systemu płatnika w naszym kraju i ujednolicenie systemu ubezpieczyciela. To naturalnie nie jest wymyślone przez nas rozwiązanie, jedyne na całym świecie i niepowtarzalne, takie rozwiązania są stosowane. Myśmy te rozwiązania już w trakcie powstawania założeń tego projektu przedstawiali na spotkaniach z Bankiem Światowym, na spotkaniach w ramach WHO i muszę powiedzieć, że uzyskały pozytywną opinię. W takim też kierunku idą rozwiązania w wielu krajach, są we wstępnej fazie wdrażania. System ubezpieczeń zdrowotnych jest systemem, który nie wszędzie się sprawdził, nawet w krajach, w których ten system już był i funkcjonował przez jakiś czas. W tej chwili nasi najbliżsi sąsiedzi też mają określone kłopoty. A więc odpowiadam na to pytanie: tak, jest to ujednolicenie systemu ubezpieczeniowego.

Organami funduszu są: rada i zarząd. Prezes funduszu nie jest organem. I to jest zamierzone rozwiązanie organizacyjne, tak proponujemy. Zarząd naturalnie podejmuje decyzje kolegialnie, czyli w drodze uchwał zarządu - ale to są szczegóły, które będą się znajdowały w statucie, w regulaminach itd. Nie widzieliśmy potrzeby regulowania tego na poziomie ustawy, także prawnicy byli zdania, że tego typu szczegółowe rozwiązania powinny się znaleźć w uregulowaniach niższej rangi.

Czy możliwe jest odwołanie od decyzji funduszu i gdzie ta możliwość jest zapisana. Dotyczy to naturalnie ubezpieczonych, więc reguluje to rozdział 12 ustawy "Postępowanie w sprawach indywidualnych". Jest to droga odwoławcza do sądu pracy, nie jest to postępowanie administracyjne. Taka droga jest zaproponowana.

Następne pytanie dotyczyło społecznych skutków wprowadzenia ustawy. Proszę państwa, skutkiem, o który my najbardziej zabiegamy, celem, który przyświeca w ogóle skonstruowaniu całej tej propozycji, jest polepszenie dostępności świadczeń zdrowotnych dla obywateli naszego kraju. I to jest skutek, nadrzędny cel, i my takiego skutku oczekujemy. W tym kierunku to wszystko idzie.

Ja, proszę państwa, nie potrafię w tej chwili powiedzieć, bo to nie będzie zależało ani od ministerstwa, ani od funduszu, to będzie zależało od gospodarzy terenu, czyli od samorządów terytorialnych, od samorządów szczebla zarówno wojewódzkiego, jak i powiatowego, jaka będzie struktura organizacyjna ochrony zdrowia na danym terenie. Ale chciałabym przypomnieć, że tego nie reguluje ta prowadzona przez nas ustawa, to regulują inne ustawy, ustawy kompetencyjne. Obowiązek zabezpieczenia świadczeń jest zapisany w tych ustawach, którymi posługują się obecnie samorządy terytorialne.

Konieczna jest pewna racjonalizacja struktur organizacyjnych, ale tak jak powiedziałam, nie ta ustawa o tym mówi. Racjonalizacja struktur organizacyjnych będzie przez nas proponowana w następnym etapie. Przygotowujemy w tej chwili tak zwaną dużą nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, i to ona będzie przesądzała o organizacji ochrony zdrowia i o sposobie funkcjonowania wszystkich podmiotów, które w ochronie zdrowia działają, tam będą zawarte te propozycje. Głównym podmiotem, który nadzoruje i kontroluje funkcjonowanie struktur działających w ochronie zdrowia, są jednak organy założycielskie, czyli w większości wypadków samorządy terytorialne obydwu szczebli.

Następne pytanie dotyczyło oceny poprzedniego kierownictwa Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych. No cóż ustawa w żaden sposób nie odnosi się do jakichkolwiek ocen jakichkolwiek kas chorych, do jakichkolwiek ich kierownictw. I ja jestem daleka od jakiegokolwiek oceniania. Taka dyskusja się przetoczyła, wiem, że również Wysokiej Izbie przedstawiane było kilka miesięcy temu sprawozdanie z funkcjonowania ochrony zdrowia, i tam został podjęty ten temat. Niewątpliwie, ja zresztą o tym powiedziałam przy odpowiedzi na inne pytanie, ze względu na takie jednorazowe, powiedziałabym, rozdysponowanie środków finansowych ta kasa chorych ma w tej chwili kłopoty. Te kłopoty są i one są widoczne.

I następne pytanie, przepraszam, ale nie zdążyłam zapisać, który z panów senatorów to pytanie zadawał, więc postaram się w ten sposób...

(Wicemarszałek Kazimierz Kutz: Prawdopodobnie senator Chronowski, bo pani już tutaj zbliża się do końca.)

Tak, tak.

Pytanie dotyczy czystek personalnych przy łączeniu kas. Proszę państwa, procedura łączenia instytucji, to nie jest procedura nowa, przez nas wymyślona. To jest procedura, która była już stosowana w tym kraju przy łączeniu wielu instytucji. Naturalnie, że tak jest, że w momencie łączenia instytucji nowa instytucja przejmuje wszystkich pracowników i w terminie trzech miesięcy proponuje poszczególnym osobom pozostanie lub rozwiązanie stosunku pracy. Taka procedura musi zostać zastosowana dlatego, że jeżeli zakładamy oszczędności w administracyjnej obsłudze funkcjonowania tego systemu, to muszą być do tego jakieś narzędzia. Poza tym fundusz będzie miał inne zadania, one inaczej będą sformułowane, gdzie indziej będzie położony nacisk, to będzie nacisk na ilość pracy, którą trzeba wykonać, inaczej będą rozłożone akcenty, a zatrudnienie musi być dostosowane do zadań.

I następna sprawa. Naturalnie nikt nie ma zamiaru, i my to wszędzie głośno mówimy, składamy taką deklarację, robić żadnych czystek. Proszę państwa, osoby, które są do tego przygotowane, wykształcone, pracują w systemie, pracują dobrze, będą wykorzystane w nowym systemie, będziemy z ich umiejętności nadal korzystać.

Podniesienie składki o 25%. Ja już powiedziałam, bo było identyczne pytanie, jakie jest stanowisko rządu w tej sprawie. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję, Pani Minister. Pocieszę panią, że jeszcze tylko czterech senatorów będzie stawiało pytania...

(Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Ewa Kralkowska: To będzie dla mnie przyjemność.)

Pierwszy będzie pan senator Religa, a po nim pan senator Bachleda-Księdzularz.

Proszę, Panie Senatorze.

Senator Zbigniew Religa:

Dziękuję bardzo, Panie Marszałku. Moje pytanie będzie proste, jasne i mam prośbę do pani minister, aby prosta i jasna była odpowiedź.

Jak się ma zachować dyrektor szpitala, jeżeli kontrakty zostały przez jego szpital wypracowane, powiedzmy sobie, do 1 grudnia danego roku, i jeżeli nie ma więcej kontraktów na grudzień? Czy dyrektor ma powiedzieć swoim ludziom, nie przyjmujemy chorych lub też, przyjmujemy, ale zadłużamy szpital, bo nam nikt za to nie zapłaci?

I w związku z tym kolejne pytanie. Jeżeli będziemy przyjmować tych chorych, to czy jest szansa, że Ministerstwo Zdrowia lub kasy chorych za pracę, za leczenie zapłacą?

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Senator Bachleda-Księdzularz, a po nim senator Romaszewski.

Senator
Franciszek Bachleda-Księdzularz:

Dziękuję bardzo, Panie Marszałku.

Pani Minister, czy nie wydaje się pani, że byłoby dobrze, gdyby art. 4 połączyć z art. 2? A jeżeli nie, to może warto byłoby w pkcie 1 w art. 4 skreślić słowo "przestrzegania", bo równe traktowanie obywateli będzie oparte na zasadzie przestrzegania tej ustawy. Nie ma zasady przestrzegania równego traktowania, tylko jest zasada równego traktowania obywateli. Poza tym tu chodzi raczej o zapewnienie ubezpieczonemu swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców. Ten zapis jest tak sformułowany, że trudno doczytać się... no nie ma po prostu sensu. Dziękuję.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Pan senator Romaszewski, a po nim pani senator Kurzępa.

Senator Zbigniew Romaszewski:

Pani Minister, moje pytanie dotyczy art. 189. To jest coś w rodzaju nowelizacji tak zwanej ustawy kominowej. Trudno to odczytać z tego artykułu, ale tam się okazuje, że uposażenie kierownictwa narodowego funduszu podniesiono o 50% w porównaniu do kierownictw kas chorych. Czym to było spowodowane?

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Pani senator Irena Kurzępa...

(Senator Zbigniew Romaszewski: Z czterokrotności na sześciokrotność.)

Pani senator Kurzępa, a po niej pan senator Lipowski będzie pytał.

Senator Irena Kurzępa:

Dziękuję, Panie Marszałku.

Pani Minister, moje pytanie w zasadzie w części powtórzy to, o czym mówił pan senator Religa, tyle że ja tutaj nie będę pytała, czy przyjmować, czy nie, tylko powiem wprost. Są mi znane placówki służby zdrowia, które wykonały świadczenia usług medycznych ponad kontrakt, na przykład w zakresie dializ, czyli podwyższyły koszty utrzymania placówki. I do 20 grudnia po prostu nikt za to nie zapłacił. Kto za to zapłaci? Czy szpital otrzyma należne środki i od kogo? Kasy przestają funkcjonować, czy fundusz to przejmie?

I drugie pytanie. Chciałabym zapytać o strukturę organizacyjną funduszu, który się na mocy tej ustawy powołuje. Planowane są oddziały wojewódzkie. Czy oprócz tych oddziałów wojewódzkich są planowane jakieś inne struktury? Wiem, są jeszcze oddziały wojewódzkich funduszy, czyli to idzie w dół, są jeszcze jakieś tam regionalne oddziały. Czy ta struktura będzie podobna do obecnej struktury kas chorych, czy będzie mniej tych jednostek? Dziękuję.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Teraz pan senator Lipowski, a po nim jeszcze pan senator Bielawski.

Senator Grzegorz Lipowski:

Dziękuję, Panie Marszałku.

Pani Minister, pytanie będzie dotyczyło początku ubiegłego roku, ale ponieważ chodzi o województwo śląskie, to przypuszczam, że uzyskam odpowiedź.

Na początku ubiegłego roku pojechałem jako negocjator w sprawach płacowych pielęgniarek z terenu częstochowskich szpitali, do pana dyrektora Sośnierza. Wtedy sytuacja była taka, że on zatrudniał w kasie chorych siedemset osób, średnia płaca wynosiła 4 tysiące 350 zł. Niewiele uzyskałem jako negocjator, więc chciałbym wiedzieć, czy to prawda, że ponad 460 milionów zł było złożone na koncie depozytowym w Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych w 2001 r., i że z tego tytułu wypłacone zostały premie, a potem to się skumulowało i stworzyło tę sytuację, jaka jest dzisiaj. Czy stanowisko dyrektora Sośnierza nie było podyktowane chęcią uzyskania dodatkowych premii? Dziękuję.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Senator Bielawski, a potem pani senator Sadowska.

Senator Janusz Bielawski:

Dziękuję, Panie Marszałku.

Pani Minister, z tego co pani powiedziała, wynika, że poziomy referencyjne szpitali mają być utrzymane. Ile tych poziomów będzie? Dwa czy trzy tak jak było? A jeżeli trzy, to czy fundusz posłuży się tym załącznikiem do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, który wymienia właśnie stopnie referencji tych szpitali, a przy okazji zawiera zresztą całe mnóstwo błędów?

Poza tym muszę w tym miejscu powiedzieć, że ja jestem temu przeciwny, a argumentacja, którą pani przytoczyła, nie przekonuje mnie do utrzymywania stopni referencyjności.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Pani senator Sadowska.

Senator Wiesława Sadowska:

Dziękuję bardzo.

Pani Minister, chciałam zapytać, a mówiła pani na posiedzeniu komisji, że wszystkie rozporządzenia związane z wejściem tej ustawy w życie są gotowe, czy w jednym z tych rozporządzeń przewiduje się zmianę systemu świadczeń zdrowotnych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych i w domach pomocy społecznej. Dziękuję.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję. To było jak na razie ostatnie pytanie.

Bardzo proszę, Pani Minister.

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

Najpierw panu profesorowi Relidze chciałabym odpowiedzieć na temat nadwykonań, bo jak rozumiem, do tego się sprawa sprowadza.

Otóż, Panie Profesorze, sprawa jest bardzo skomplikowana. Część nadwykonań to nadwykonania rzeczywiste i potrzebne. I my staramy się, robiliśmy to w zeszłym roku i zrobimy w tym, staramy się, żeby te uzasadnione nadwykonania były opłacone. Ale są i takie sytuacje, o czym już tutaj mówiłam, że te nadwykonania są niczym nieuzasadnione. Bo nie jest prawdą, że choruje o 40% osób więcej i o 40% więcej hospitalizacji jest niezbędnych. Wiemy doskonale, że część tych chorych, to tak zwani zdrowi chorzy, których dobrze jest przyjąć do szpitala, bo tanio kosztują. Tak więc sprawa jest bardzo trudna do oszacowania i ocenienia, dlatego że rację ma ten, który przyjmował pacjenta. Bo jeżeli pacjent był w stanie, przy którym powstała chociażby wątpliwość, czy nie należałoby go przyjąć, to każdą wątpliwość należy rozstrzygnąć na korzyść pacjenta.

Nam się wydaje, że przy proponowanych przez nas ujednoliceniach sposobu kontraktowania i słowników kontraktacyjnych oraz precyzyjnym określeniu zakresu koniecznych działań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bo takie uregulowanie też jest proponowane w rozporządzeniu ministra, tych patologicznych sytuacji nie będzie. W związku z tym problem wystąpi w mniejszej skali i będziemy mieli możliwość płacenia za nadwykonania.

(Senator Zbigniew Religa: Ad vocem.)

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Bardzo proszę ad vocem.

Senator Zbigniew Religa:

Pani Minister, jest jasną i oczywistą rzeczą dla pani, dla mnie, dla wszystkich siedzących tutaj, że nie wolno odmówić przyjęcia człowieka ze świeżym zawałem serca. Czy jest kontrakt, czy nie, ja takiego pacjenta muszę przyjąć. Tak zrobiłem w roku 2001 i w związku z tym naraziłem moją instytucję na 4 miliony zł długu. Tych pieniędzy państwo nie chcecie mi zwrócić. Pytanie: czy jest szansa na to, żeby w przypadkach udokumentowanego leczenia zagrożenia życia Ministerstwo Zdrowia zwracało te pieniądze instytucji?

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

Mogę odpowiedzieć tak: Ministerstwo Zdrowia nie może takich pieniędzy zwracać, nie ma takich możliwości finansowania, bo Ministerstwo Zdrowia nie finansuje. Pieniądze na świadczenia zdrowotne ma fundusz. To nie jest to samo, bo ministerstwo dysponuje tylko pieniędzmi budżetowymi, które są przeznaczone na określone zadania, a fundusz pieniędzmi na świadczenia zdrowotne. Jeżeli nadwykonanie dotyczy procedury wysokospecjalistycznej, za którą płaci ministerstwo, to wtedy można mówić o wypłacie przez ministerstwo. Jeżeli nadwykonanie dotyczy świadczeń, na które był zawarty kontrakt z kasą chorych, to trzeba negocjować z kasą chorych, a później z funduszem jako jej następcą prawnym.

(Senator Zbigniew Religa: To był kontrakt z Ministerstwem Zdrowia, Pani Minister.)

Czyli chodzi tu o procedury specjalistyczne finansowane z budżetu państwa.

(Senator Zbigniew Religa: A więc pani mi zwróci pieniądze.)

Nie wiem, Panie Profesorze, bo nie wiem, jakiej procedury to dotyczy.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Myślę, że oddalamy się troszeczkę od ustawy.

Proszę bardzo.

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

Pytanie pana senatora Bachledy odnosiło się do art. 4 i art. 2. Obecne artykuły różnią się od przedłożenia rządowego, bo zostały zmienione w czasie prac w Sejmie. Ponieważ nie zostały zmienione w sposób znaczący treści zasadnicze, nie było powodów, żeby jakoś bardzo, że tak powiem, starać się dyskutować na ten temat. W przedłożeniu rządowym był zapis zbliżony do tego, o którym pan senator był uprzejmy powiedzieć.

Następne pytanie. O nadwykonaniach już mówiłam, odpowiadając panu profesorowi Relidze, więc teraz kwestia struktury organizacyjnej funduszu. Otóż fundusz jako państwowa jednostka prawna będzie działał w strukturze dwustopniowej: centrala i oddziały wojewódzkie. Oddziały wojewódzkie będą tylko jak gdyby ramieniem centrali, będą wykonywały określone zadania, czyli kontraktowały świadczenia, negocjowały, wypłacały pieniądze za te świadczenia oraz kontrolowały ich wykonanie. Taka jest rola oddziałów wojewódzkich. Będą one działały z upoważnienia zarządu, czyli centrali. Planujemy również utworzenie tak zwanych punktów informacyjnych, czyli jednostek umieszczonych troszeczkę niżej w strukturze. Będą one nie wszędzie, a tylko tam, gdzie są większe odległości. Działalność tych punktów informacyjnych będzie skierowana przede wszystkim do ubezpieczonych, żeby pacjent wiedział, dokąd ma się zgłosić z ewentualnymi pretensjami czy informacjami. Reszta będzie załatwiana na poziomie oddziałów.

Następne pytanie, pana senatora Lipowskiego, dotyczyło spraw płacowych pielęgniarek na Śląsku. Otóż, nie wgłębiając się dokładnie w intencje zarządu Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych, bo nie chciałabym tego w jakikolwiek sposób oceniać, chcę powiedzieć, że mimo tych dużych lokat na kontach długoterminowych, w obrębie województwa śląskiego nie były wypłacane zobowiązania wynikające z tak zwanej ustawy 203 oraz trzynastki i świadczeniodawcy, czyli szpitale, byli zadłużeni. A więc to zablokowanie pieniędzy na kontach nie wiązało się z doskonałą kondycją finansową zakładów opieki zdrowotnej funkcjonujących na terenie tego województwa.

(Senator Grzegorz Lipowski: Ale, Pani Minister, mnie chodziło o to, czy...)

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Bardzo proszę, żeby nie dyskutować...

(Senator Grzegorz Lipowski: Sprostowanie.)

...bo to są pytania.

Proszę bardzo.

Senator Grzegorz Lipowski:

Czy dyrekcja i pracownicy kasy chorych z tytułu depozytu i wykazanych oszczędności nie brali premii?

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Prosiłbym bardzo, żeby się trzymać materii ustawowej i nie sięgać do skrzynki z pretensjami do ministerstwa, zresztą zaszłymi.

Bardzo proszę.

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

Nie potrafię panu senatorowi odpowiedzieć na to pytanie precyzyjnie, dlatego że musiałabym posługiwać się dokumentami, których w tej chwili nie mam przy sobie.

Następne pytanie, pana senatora Bielawskiego, dotyczyło poziomów referencyjnych. Mówiąc o tym, że ministerstwo ma zamiar utrzymywać poziomy referencyjne, nie mówiłam nic o mechanizmie kwalifikowania do odpowiednich poziomów referencyjnych. Zgadzam się, że dotychczasowe rozporządzenie jest rozporządzeniem, powiedziałabym, nieprecyzyjnym i pozostawiającym wiele do życzenia. Jesteśmy w trakcie prac nad innym podejściem do systemów referencyjnych. Myślę więc, że w niedługim czasie będziemy mogli precyzyjnie panu senatorowi na to pytanie odpowiedzieć.

I pytanie o to, czy w planie potrzeb zdrowotnych - tak zrozumiałam pytanie - będzie zapewniona opieka w specjalnych zakładach opiekuńczo-wychowawczych. O to pani senator pytała, tak?

(Senator Wiesława Sadowska: Czy będzie zmieniony system świadczenia usług zdrowotnych?)

Już odpowiadam. W dotychczas istniejącym systemie jest możliwość zapewnienia opieki, świadczeń zdrowotnych w tych jednostkach, w specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych, ale zapewnienie takiej opieki wymaga porozumienia między dyrektorem takiego ośrodka a świadczeniodawcą, który ma zawarty kontrakt z kasą chorych. W tych placówkach te problemy były różnie rozwiązywane, w przypadku niektórych było to porozumienie, w przypadku innych tego porozumienia nie było. W związku z tym na posiedzeniu senackiej Komisji Polityki Społecznej i Zdrowia dyskutowaliśmy nad tym problemem i nawet wpłynęła stosowna poprawka. Chcielibyśmy zaproponować delegację dla ministra zdrowia do wydania rozporządzenia, które określi sposób zapewnienia tych świadczeń, bo świadczenia w tej chwili są zapewniane, tylko nie jest spełniany wymóg porozumienia. I myślę, że takie rozporządzenie definitywnie załatwiłoby tę sprawę i w ogóle nie byłoby już takiego problemu, który teraz niewątpliwie jest.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję.

Czy są jeszcze pytania do pani minister?

(Senator Zbigniew Romaszewski: Pani minister nie odpowiedziała na moje pytanie.)

(Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Ewa Kralkowska: Na które?)

Proszę przypomnieć pani minister to pytanie, Panie Senatorze.

Senator Zbigniew Romaszewski:

Dotyczyło ono art. 189 i wzrostu uposażeń kierownictwa narodowego funduszu w stosunku do kas chorych - to jest kwestia ustawy kominowej - z czterokrotności do sześciokrotności.

Sekretarz Stanu
w Ministerstwie Zdrowia
Ewa Kralkowska:

W tej chwili, z marszu nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie, muszę to sprawdzić, Panie Senatorze. Z tego, co pamiętam, wynika, że nie ma żadnego szczególnego wzrostu płac pracowników funduszu, ale pan senator pozwoli, że zaraz sprawdzę, czy się nie mylę, i po konsultacji z prawnikami odpowiem na to pytanie.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Bardzo proszę.

Czy są jeszcze pytania do pani minister? Nie ma.

Bardzo dziękuję, Pani Minister.

(Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Ewa Kralkowska: Dziękuję bardzo.)

Otwieram dyskusję.

Przypominam o ogólnych ograniczeniach regulaminowych, zwłaszcza dotyczących czasu występowania oraz składania wniosków o charakterze legislacyjnym w trakcie dyskusji.

Mówców jest mniej więcej dziesięciu.

Jako pierwszemu udzielam głosu panu Sławomirowi Izdebskiemu, a jako drugi szykuje się pan Adam Jamróz.

O, mamy listę.

Senator Sławomir Izdebski:

Dziękuję, Panie Marszałku. Mam nadzieję, że dzisiaj nie przekroczę limitu czasu.

Panie Marszałku! Wysoka Izbo!

Jako senator Rzeczypospolitej Polskiej, a jednocześnie senator Samoobrony chciałbym przedstawić moje stanowisko i stanowisko mojego klubu w sprawie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Tocząca się dyskusja polityków, związana oczywiście szczególnie z lecznictwem, spowodowana jest niewątpliwie pogarszającą się sytuacją w całej służbie zdrowia, zarówno w szpitalach, jak i w przychodniach. Na tle wielu opinii i stanowisk ekspertów, zwolenników i przeciwników przybliżana jest reforma służby zdrowia polegająca na utworzeniu Narodowego Funduszu Zdrowia w miejsce kas chorych. Zapewne można się dopatrzyć wielu wad, a może i nadużyć w proponowanym systemie, który powinien, moim zdaniem, być jasny, pełny, a przede wszystkim powinien gwarantować lepszy dostęp do świadczeń medycznych i obniżenie cen leków. Jak wynika z różnego rodzaju dostępnych nam informacji, tego oczywiście nie będzie. Głównymi przyczynami jest spadek wysokości realnych środków budżetowych w resorcie, ciągle pogarszająca się sytuacja służby zdrowia w naszym kraju i ubożenie społeczeństwa.

Myślę, że podniesienie składki na ubezpieczenie zdrowotne o 0,25% nie rozwiąże wszystkich problemów służby zdrowia, zwłaszcza jeśli się weźmie pod uwagę chociażby gigantyczne zadłużenie tego sektora. Jednak w obecnej sytuacji, gdy ludzie w szpitalach umierają z przyczyn ekonomicznych, musimy zająć jakieś stanowisko w tej sprawie.

Czym to wszystko jest spowodowane? Myślę, że do chwili obecnej tak naprawdę w Polsce nie było żadnej koncepcji organizacji służby zdrowia. Opieranie tej służby na regionalnych kasach chorych to, delikatnie mówiąc, jedno wielkie nieporozumienie. Dyrektorzy poszczególnych kas chorych, to moim zdaniem udzielni książęta, którzy naszymi środkami gospodarują według własnego widzimisię. Nie bez powodu mówi się, że to nie są kasy chorych, lecz chore kasy. Czy na przykład było normalne to, że dyrektor kasy chorych miał sześciu zastępców, a sprzątaczka niejednokrotnie zarabiała więcej niż lekarz w szpitalu? W dobie poprzedniej reformy, zdaniem "krzako-buzkowładzy" miało to być wielkie panaceum, zgodnie z ich hasłem: TKM.

Jako senatorowie "Samoobrony" Rzeczypospolitej Polskiej byliśmy od samego początku za likwidacją kas chorych. Myślę, że należy jak najszybciej zapewnić Polakom poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego, zgodnie z konstytucyjnym zapisem o równym dostępie do świadczeń medycznych, finansowanych oczywiście ze środków publicznych.

Proponowane w tej ustawie rozwiązania oparte są na sprawdzonym już systemie, a to, że minister zdrowia wspólnie z samorządami terytorialnymi będzie kierował tym systemem, naszym zdaniem jest bardzo korzystne. Jak się okazuje, do tej pory systemem kierowali wszyscy, czyli tak naprawdę nikt nim nie kierował, a autobus zwany służbą zdrowia jechał od krawężnika do krawężnika, na pożyczanym paliwie, z wybitymi światłami, by za chwileczkę runąć w przepaść, którą tak chętnie przybliżały mu kasy chorych. Powstał mechanizm zadłużania szpitali i rynek długów szpitali po to, żeby je po prostu sprywatyzować, a właściwie przejąć za psi grosz.

Panie Marszałku! Wysoka Izbo! Mamy naprawdę gęstą sieć szpitali oraz dobry, fachowy i pracowity personel medyczny. Trzeba tylko mądrze zarządzać tym potencjałem, stwarzając warunki do normalnej pracy. Lekarze, pielęgniarki i położne muszą myśleć przede wszystkim o tym, co mają zrobić, aby ulżyć choremu, a nie o tym, co włożyć do garnka. Te czasy po prostu muszą się skończyć.

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że reorganizacją służby zdrowia ma się zająć minister zdrowia, a nie minister spraw wewnętrznych i administracji, jak to miało miejsce we Wrocławiu, bo to jest wstyd i hańba dla naszego rządu.

Oczywiście jako senatorowie "Samoobrony" będziemy głosowali za stawką 8% i jednocześnie będziemy popierać działania ministra zdrowia. Myślę, że pan minister Łapiński będzie równie pilnie i silnie poparty przez wicepremiera i ministra finansów, pana Grzegorza Kołodkę, a być może nawet przez premiera rządu Leszka Millera.

Ministrowi spraw wewnętrznych i administracji życzę przy okazji coraz częstszych wizyt w szpitalach. Może w stosunku do pana ministra personel szpitalny będzie stosował jego metody leczenia. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję, Panie Senatorze, za bardzo ładne przemówienie dzisiaj.

Poproszę pana senatora Adama Jamroza.

Senator Adam Jamróz:

Panie Marszałku! Wysoka Izbo!

Pozwolę sobie zabrać głos w sprawie tej ustawy, która z punktu widzenia zasad państwa demokratycznego, naszej konstytucji i życia społecznego ma absolutnie fundamentalne znaczenie.

Na wstępie powiem, że jestem zwolennikiem tej reformy i z głębokim przekonaniem - mimo że dostrzegam trochę uchybień w ustawie, o niektórych powiem - będę głosował za utworzeniem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Otóż ani konstytucyjnie, ani z punktu widzenia zasad funkcjonowania nic nie zwolni państwa od odpowiedzialności za stan zdrowia społeczeństwa. I taka sytuacja, w której z jednej strony państwo odpowiada za coś, a z drugiej strony nie ma kompetencji, jest absurdem, obojętnie, jakiego podmiotu by to dotyczyło.

Zgadzam się z tymi, którzy boją się centralizacji. W gruncie rzeczy dostrzegam w naszym życiu społecznym, choć akurat nie o tej kwestii chcę mówić, pewne zjawiska decentralizacji, które tak naprawdę polegają tylko na decentralizacji urzędów, ale centralizowaniu życia społecznego. Nie chcę jednak rozbudowywać tego wątku.

Powiem teraz o zaletach tej ustawy, bo warto o tym powiedzieć.

Wspomniałem już o tym, że w tej ustawie mamy wreszcie kompetencje ministra dotyczące nadzoru. W tym momencie jest mało istotne to, czy w każdym punkcie rzeczywiście powinno to być nazwane, zgodnie z klasyczną doktryną prawa administracyjnego, nadzorem czy kontrolą. W gruncie rzeczy można to zostawić. Faktem jest to, że ten nadzór jest. Pozwalam sobie zwrócić uwagę na to, że jest on dostosowany w art. 152 i 154 ust. 2 do kryteriów kontroli NIK - chodzi o legalność, celowość, gospodarność, rzetelność - tak żeby nie było wątpliwości, iż dotyczy to jednostki korzystającej z pieniędzy publicznych.

Expressis verbis zostały tam wypunktowane zasady. Może szkoda, że nie zebrano ich na początku, ale one są czytelne. Chodzi o zasadę jawności w odniesieniu do umów, ale nie tylko, zasadę równego traktowania świadczeniodawców, zasadę uczciwej konkurencji. Te zasady nie są tylko deklaracjami, one podlegają interpretacjom. Nie ma bowiem takich przepisów, które byłyby kazuistyczne i odpowiadałyby każdej sytuacji.

Następna kwestia, jeżeli mogę, w tym samym duchu, będzie dotyczyła poprawek, które pozwalam sobie zgłosić.

Art. 36 głosi, że fundusz jest państwową jednostką organizacyjną i posiada osobowość prawną. To dobrze, że tak jest powiedziane. On jest podmiotem prawnym, jest osobą prawną. Oczywiście o tym, w jakim zakresie, decyduje realne przydzielenie obowiązków i uprawnień, czyli kompetencji, bo na tym polega w gruncie rzeczy podmiotowość prawna. Proponuję dokonanie zwięzłej poprawki, która nie jest tylko poprawką stylistyczną. Otóż w myśl klasycznej doktryny prawa administracyjnego, która do pewnego momentu jeszcze była przestrzegana - nie zawsze, przyznam - fundusz nie może być państwową jednostką organizacyjną, ponieważ państwowa jednostka organizacyjna to jest część aparatu państwowego. Gdyby więc to była tego rodzaju państwowa osoba prawna, to byłaby to część aparatu państwowego z wyodrębnionymi kompetencjami. Proponuję po prostu zapis: fundusz jest państwową osobą prawną. I wtedy nie rozstrzyga się, czy to jest podmiotowość prawna zbliżona do zakładu na gruncie prawa administracyjnego. Na pewno ona jest szczególna i tak może być oczywiście unormowana. To jest pierwsza poprawka.

Pozwolę sobie zgłosić jeszcze drugą poprawkę, z nadzieją, że zostanie zaakceptowana przez Wysoką Izbę i że pani minister również się do tego przychyli. Mianowicie w art. 49 jest zapis mówiący, że prawo do świadczeń zdrowotnych powinno odpowiadać wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych itd. Ja proponuję zapis: "wymogom aktualnej sztuki medycznej". Jest przecież w systemie prawa pojęcie dotyczące sztuki zawodowej w obrębie każdego zawodu. To jest nie tylko kwestia wiedzy, ale także pewnych umiejętności. Myślę, że byłoby to dobrze zgrane z systemem prawa.

Przy okazji przytoczę końcowy fragment tego zapisu: "opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej". Jest to oczywista pomyłka, bo to nawet nie jest błąd. Mianowicie powinno być: "i praktyce medycznej". Taką też poprawkę proponuję.

Poprawka trzecia jest w gruncie rzeczy poprawką stylistyczną, ale ona ten artykuł logicznie porządkuje. Dotyczy to art. 42 ust. 4. Nie będę tego szczegółowo omawiał, żeby Wysokiej Izbie nie zabierać czasu.

Na koniec powiem, że bardzo się cieszę, iż minister ma tyle wytrwałości, może nie zawsze cierpliwości - ale taka jest rola rządzących - że chce tę ustawę doprowadzić do końca. Zobaczymy, jak ona będzie funkcjonować, ale też trudno będzie oceniać efekty jako wyłącznie zasługi czy błędy samej ustawy. Chcę powtórzyć tutaj rzeczy oczywiste. Otóż bez dwóch przesłanek - po pierwsze, akceptacji środowiska i społeczeństwa, po drugie, pieniędzy - nigdy nie będzie w pełni korzystnych efektów. Dziękuję bardzo, Panie Marszałku.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję Panu Senatorowi.

Udzielam głosu pani senator Janowskiej.

Senator Zdzisława Janowska:

Panie Marszałku! Pani Minister! Panie i Panowie Senatorowie!

Jestem ogromnie zainteresowana wprowadzeniem zmian, które poprawiłyby stan zdrowia dzieci i młodzieży do lat osiemnastu. Tym właśnie kwestiom chciałabym poświęcić swoją wypowiedź. Pragnęłabym również, ażeby dzieci, których rodzice nie mają szans lub też możliwości opieki nad nimi, lub też są osobami niesprawującymi należycie tej opieki, bo są to rodziny czy rodzice ze środowisk patologicznych, mogły być objęte systemem świadczeń zdrowotnych. Ustawodawca te kwestie może nie tyle pomija, co wprowadza szereg zapisów, które nie dają szansy rzeczywistego zajęcia się tą grupą dzieci. A więc tej kwestii poświęcę swoją wypowiedź.

Otóż pamiętacie państwo, że przed paroma miesiącami byliśmy zbulwersowani niemożliwością udzielenia należytej pomocy i stwarzaniem różnych przeszkód biurokratycznych dziecku z rodziny Romów. Byliśmy również informowani o tym, że rzeczywiście istnieje grupa dzieci, która nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, dlatego że ich rodzice tego nie uczynili. Ta grupa nie jest maleńka - liczy ona około dwudziestu, trzydziestu, czterdziestu tysięcy dzieci, które znalazły się w takiej, a nie innej sytuacji nie ze swojej winy.

Do trzeciego miesiąca życia dziecko jest ubezpieczone, później jest ubezpieczone wtedy, gdy uczęszcza do szkoły. Poza szkołą natomiast - do czego nie chcemy się przyznać, a dane wyraźnie o tym mówią - znajduje się bardzo duża grupa dzieci, jest również grupa dzieci, która jeszcze nie osiągnęła wieku szkolnego. Są to dzieci wędrujące, dzieci przebywające na ulicy, często nawet zarabiające na tych zupełnie nieporadnych czy spatologizowanych rodziców, dzieci, które utrzymują rodzinę czy z żebrania, czy z kradzieży, czy z różnych innych działań. Są to dzieci, które z rodzicami albo same wędrują po Polsce. Faktycznie nikt się nimi nie zajmuje. Te dzieci oprócz tego, że nie chodzą do szkoły, są niedożywione, nie podejmuje się w stosunku do nich żadnych badań profilaktycznych. Są one po prostu nieleczone.

Gdy zdarza się wypadek - a takie wypadki są, jest ich bardzo dużo - dziecko trafia do zakładu opieki zdrowotnej. Rzeczywiście, wtedy nie odmawia mu się tej pomocy, ale z istniejącego zapisu wynika, że aby w pełni udzielić takiemu dziecku pomocy, ośrodek opieki społecznej jest zobowiązany do wyrażenia w tym względzie opinii, a opiekun prawny dziecka musi się tam zgłosić i wypowiedzieć w tej kwestii. Ostatecznie decyzję może podjąć ośrodek społeczny z własnej inicjatywy. Zaczyna się więc cała procedura, która zmierza do umieszczenia dziecka w szpitalu i poddania go na przykład operacji. Ta procedura może zakończyć się pozytywnie, niemniej jednak to wszystko trwa, a zatem przeczy zasadzie powszechności leczenia, dostępności wszystkich, a przede wszystkich dzieci, do służby zdrowia.

Stąd też poprawka w imieniu, powiedziałabym, dzieci niczyich, dzieci rodziców bezdomnych, dzieci ulicy. Niezbędne jest złożenie poprawki, która odnosiłaby się do tych kwestii. Chodzi również o to, żeby była jasność co do zapisu konstytucyjnego, że istnieje powszechność świadczeń zdrowotnych.

Jest to moja poprawka, a poparli ją senator Balicki, senator Niski, senator Sienkiewicz, senator Kempka, senator Sadowska i senator Koszada. Poprawka wprowadza do art. 196 ust. 1a, w którym mówi się, że świadczenia zdrowotne związane z ciążą, porodem i połogiem oraz świadczenia udzielane dzieciom do ukończenia osiemnastego roku życia są bezpłatne, niezależnie od uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Ust. 2 otrzymuje brzmienie: "Przez świadczenia zdrowotne, o których mowa w ust. 1 i 1a, rozumie się także leki wydawane na zasadach określonych w ustawie".

I wreszcie ust. 4 otrzymuje brzmienie: "Świadczenia zdrowotne, o których mowa w ust. 1 i 1a, udzielane na rzecz osób nieposiadających uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego finansowane są z budżetu państwa".

Siłą rzeczy ten zapis powoduje wykreślenie z ustawy pktu 19 w art. 9 ust. 1, bo odnosił się on do tej grupy dzieci, oraz wszystkich zapisów, które niejako formalizowały możliwość udzielenia pomocy tejże grupie dzieci. Jest bowiem w tym artykule mowa o dzieciach, które nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu, ale wprowadza się zastrzeżenie, w którym wyraźnie się mówi, że o możliwości udzielenia tym dzieciom pomocy uznaniowo decyduje ośrodek pomocy społecznej, który właśnie musi zrobić wywiad, a o zgłoszeniu dziecka musi zadecydować jego opiekun. Wiadomo, że tak naprawdę nikt tego nie czyni, dlatego w imieniu tej grupy dzieci proszę o przyjęcie tej poprawki.

Następna kwestia, którą chciałabym przedstawić - mówiłam już o niej, zgłaszając wniosek mniejszości, poparty przez panią senator Krzyżanowską, pana senatora Religę i panią senator Sienkiewicz - odnosi się do unormowania opieki nad dzieckiem będącym w szkole. Można powiedzieć, że dzieci będące w szkole dzielą się na dwie grupy w zależności od stopnia zamożności rodziców. Z pierwszą nie ma żadnego problemu, bo rodzic dba o dziecko, chodzi z nim do lekarza rodzinnego, robi wszystkie badania, a więc dziecko znajduje się pod wspaniałą opieką dzięki sytuacji materialnej swoich rodziców. Druga grupa to znowu te dzieci, o których mówiłam na początku, ale znajdujące się w trochę lepszej sytuacji, ponieważ uczą się, chodzą do szkoły, przyjeżdżają również z bardzo odległych miejsc. Ich rodziców nie stać jednak na kupno książek, na kupno ubrania, na wykupienie leków, żywienie itd., itd. Nie ma mowy, żeby te dzieci były poddane tak dobrej opiece, jak dzieci z pierwszej grupy.

Okres transformacji zakończył się bardzo smutno w sprawach dotyczących opieki nad dzieckiem szkolnym. Uciekły od nas gabinety opieki lekarskiej, powrócił za to system opieki w zozach. Dlatego ta poprawka mniejszości dotyczy niejako zwrócenia ponownie uwagi na tę kwestię. W omawianej dzisiaj ustawie mamy zapis, którym przywróciliśmy pielęgniarkę do szkoły, ale ta pielęgniarka jest jedna na tysiąc dwieście dzieci. Istnieje propozycja, ażeby ta proporcja poprawiła się w następnych miesiącach, bo proszę państwa, jedna pielęgniarka w szkole na tysiąc dwieście dzieci - a przecież jej obowiązkiem jest dotarcie do dziecka, skierowanie go do lekarza - też nie uzyska żadnych pozytywnych rezultatów.

A chcę powiedzieć, że wzrasta zachorowalność, wzrasta liczba dzieci z wszelkimi wadami postawy, wzrasta zachorowalność na gruźlicę. Gruźlica jest już czymś bardzo często występującym. Nie ma pełnych świadczeń profilaktycznych. Wzrasta wypadkowość w szkole. Chcę powiedzieć, że dotarłam do informacji, iż obecnie nie ma przepisów - stosowne rozporządzenie nie zostało przedłużone - o zapewnieniu bezpieczeństwa i higieny w szkole, bo w październiku skończyło się jedno pozwolenie, a nie zostało opracowane drugie. Nie ma opieki nad dzieckiem w żadnej sytuacji, w sytuacji prowadzenia zajęć wychowania fizycznego, typowania dziecka na olimpiadę, na zawody sportowe. Występuje więc szereg różnych okoliczności, w których pielęgniarka nigdy nie spełni swojej funkcji.

Chcę się też posłużyć bardzo pozytywnym przykładem. Zależy to oczywiście od zamożności kasy chorych...

(Wicemarszałek Kazimierz Kutz: Pani Senator, minęło dziesięć minut.)

Chcę powiedzieć tylko jeszcze jedno zdanie, że udało się przywrócić opiekę nad dzieckiem szkolnym w Mazowieckiej Regionalnej Kasie Chorych. Mazowiecka kasa chorych zawarła określony kontrakt na działania profilaktyczne i leczenie dzieci. Z powodzeniem, z bardzo dużym efektem działania te są prowadzone od dwóch lat. Najpierw w tym programie wzięło udział 20% dzieci, a w ostatnim okresie, w drugim roku funkcjonowania, ponad 80% dzieci.

Proszę również pamiętać, że pozostawienie wszystkiego rodzicowi, skierowanie go z dzieckiem do opieki zdrowotnej, czyli do zozu, powoduje, że rodzic przecież musi to uczynić w ciągu dnia pracy, a to przecież jest zupełnie niemożliwe.

Bardzo proszę o poparcie tego wniosku mniejszości. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Kazimierz Kutz:

Dziękuję pani.

Głos zabierze pan senator Adam Biela.

(Przewodnictwo obrad obejmuje wicemarszałek Jolanta Danielak)

Senator Adam Biela:

Panie Marszałku! Wysoka Izbo!

Omawiany projekt ustawy miał stworzyć sprawny i tani oraz przyjazny dla pacjenta system za mniejsze niż obecnie środki, zwalniając jedynie starych urzędników kas chorych i przyjmując nowych do funduszu zdrowia. Ponadto receptą na dofinansowanie zadłużonych szpitali, na przykład na Dolnym Śląsku, ma być odebranie pieniędzy pacjentom z Mazowsza lub Wielkopolski. Dzisiaj kasy chorych mogą od takich decyzji odwoływać się do NSA. Pan minister proponuje jednak powstanie jednego celowego funduszu pod władzą centralną. Zważywszy na to, że w systemie jest zbyt mało środków, tworzenie jedną, motywowaną oszczędnościami budżetowymi decyzją polityczną funduszu celowego, któremu zmniejszy się przychody, jest niewątpliwie podstawowym błędem. Podobną redukcję środków przeżywał PFRON.

Ponadto łatwo jest jedną uchwałą, uznając, że zagrożony jest plan finansowy funduszu, wprowadzić oszczędności w wydatkach na świadczenia zdrowotne. Wystarczy, że uzna się na przykład, zgodnie z odpowiednią decyzją organu nadzoru nad funduszem, że przychody są zbyt małe lub wydatki zbyt wysokie i zagrożony jest plan finansowy funduszu. Władze funduszu nie odwołają się z tego powodu do NSA, jak to było w przypadku regionalnych kas chorych. W następstwie, jak to pamiętamy jeszcze z okresu PRL, z niedoboru środków będą tworzyły się kolejki do lekarzy i znowu będą kolejne łapówki za przyjęcia i operacje w szpitalu oraz głodowe pensje dla pracowników służby zdrowia. Do Ministerstwa Zdrowia będzie można teoretycznie pisać skargi, lecz pozostaną one bez odzewu.

Wysoki Senacie! Jest to już kolejna reforma, niespełna cztery lata od wprowadzenia poprzedniej. Nie należy ponosić ogromnych kosztów, nie należy tworzyć bałaganu organizacyjnego, nie należy wprowadzać przepisów budzących wątpliwości konstytucyjne, nie należy też antagonizować pracowników służby zdrowia.

Podczas prac w Sejmie nie usunięto podstawowych błędów z tego projektu. Dlatego też złożono w Sejmie wniosek o odrzucenie projektu ustawy. W moim przekonaniu wniosek ten należałoby ponowić w Senacie. Chcę wskazać na najważniejsze błędy merytoryczne w tym projekcie, które należałoby koniecznie skorygować, gdyby wniosek o odrzucenie projektu nie przeszedł.

Po pierwsze, nie rozwiązano problemu zbyt niskiej składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, zamrożonej przez rząd na ten rok i na następne lata na poziomie 7,75%. Wysokość składki, według zawartej w projekcie propozycji klubu SLD, pozostawała niezmieniona pomimo inflacyjnego wzrostu kosztów świadczeń i ponoszenia przez pacjentów coraz większych kosztów leczenia, tylko dzięki skracaniu listy leków refundowanych oraz zwiększaniu zadłużenia szpitali, sięgającego 7 miliardów zł, przy braku wydzielonych środków budżetowych na restrukturyzację szpitali. Dopiero wniosek posłów PiS o zwiększenie składki - niestety, nieodliczany od podatku dochodowego od osób fizycznych, ale miejmy nadzieję, że tylko w następnym roku - zmienił tę sytuację.

Po drugie, zamiast dbać o racjonalne i oszczędne wydatkowanie środków budżetowych, rząd nie określił maksymalnych kosztów administracyjnych działania funduszu. Mogłyby one chyba wynosić 100% wysokości składki ubezpieczeniowej, która wpłynie do funduszu, i to w sytuacji gdy między innymi wskutek panującej stagnacji i braku wzrostu gospodarczego wiele kas chorych, aby utrzymać poziom finansowania służby zdrowia w województwie, popadło w zadłużenie.

W odpowiedzi na to rząd przygotował reformę, aby kosztem jednych województw przemieszczać pieniądze bez należytej kontroli i bez protestów ubezpieczonych do województw, w których ochrona zdrowia jest zadłużona. Do tego potrzebny jest Narodowy Fundusz Zdrowia. A koszty jego wprowadzenia oceniane są na minimum 1 miliard zł. Pytanie, czy stać nas na taki wydatek.

Po trzecie, koalicja rządząca uzyska ponad trzy tysiące posad do obsadzenia, ponieważ ustawa zakłada - wbrew kodeksowi pracy - samoistne wygaśnięcie stosunku pracy pracowników, których przejmie z kas chorych fundusz. Jest to sprzeczne z art. 2, 24 i 61 konstytucji. Czy o to chodziło?

Po czwarte, w Sejmie, podczas pośpiesznych prac nad ustawą, nie rozwiązano wielu podstawowych kwestii, lecz przyjęto kilka wyraźnie skrajnych, złych rozwiązań. Z punktu widzenia bezpieczeństwa i efektywności gospodarowania środkami publicznymi niebezpieczne jest odebranie - wbrew projektowi rządowemu - ministrowi właściwemu do spraw finansów, działającemu poprzez Komisję Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych, kompetencji nadzoru nad działalnością finansową funduszu. Zrobiono tak, ustanowiając jedynie ministra zdrowia, w art. 151 i następnych, organem nadzoru nad funduszem.

Po piąte, w art. 47 oraz w art. 52-70 ustawy, utrzymano ogólnikowe określenie zakresu przysługujących świadczeń, leków itp., uzupełniając je w art. 72 ust. 3 o zapis, że suma kwot zobowiązań funduszu wobec świadczeniobiorców nie może przekroczyć wysokości i kosztów na ten cel określonych w planie finansowym funduszu. Dlatego zakresu udzielenia świadczeń zdrowotnych nie będzie już wyznaczała ustawa ani rozporządzenia wykonawcze, lecz malejące przychody finansowe funduszu. Wydaje się to niezgodne z konstytucyjną zasadą państwa prawa, wynikającą z art. 2 ustawy zasadniczej.

Po siódme, w ustawie tej, stanowiącej, według słów projektodawcy, konstytucję systemu ochrony zdrowia, praktycznie nie zakłada się dla wprowadzanych zmian vacatio legis, ustalając niemal natychmiastowy, bo jedynie czternastodniowy termin wejścia jej w życie. Nie pozwoli to na rzeczywiste dostosowanie się pracowników kas chorych oraz świadczeniodawców do jej unormowań oraz na sporządzenie inwentaryzacji majątku wnoszonego do funduszu. Jest to też sprzeczne z wyżej przywoływaną normą konstytucyjną.

Po ósme, zapisy art. 20 ust. 2 pkt 3 i 4 są niezgodne z ustawą o ochronie danych osobowych. Kod płatnika oraz numer karty ubezpieczenia nie są bowiem danymi osobowymi.

Po dziewiąte, poprzez autopoprawkę rządu wprowadzono do projektu przepis analogiczny do tych zawartych w uchwalonej niedawno przez Sejm ustawie zwanej popularnie "leki dla seniora" lub "leki za złotówkę". Podczas dyskusji w Sejmie zgłaszane były wnioski o rozszerzenie uprawnień z niej wynikających na inne grupy społeczne uprawnione na mocy art. 68 konstytucji do szczególnej opieki zdrowotnej - na kobiety w ciąży, na dzieci niepełnosprawne. W przeciwnym razie ten zapis będzie niezgodny ze wspomnianym artykułem konstytucji Rzeczypospolitej.

I wreszcie, po dziesiąte, w ustawie pominięto, niezgodnie z art. 68 konstytucji, wśród ubezpieczonych te grupy obywateli, za których składki powinien płacić budżet państwa, szczególnie chodzi tu o osoby bezdomne. Tak więc osoby bezdomne zostały pominięte, z wyjątkiem tych, którzy, jak to określono, wychodzą z bezdomności. Jest to jednak uszczuplenie zakresu podmiotowego, który został określony we wskazanym artykule konstytucji.

(Przewodnictwo obrad obejmuje wicemarszałek Jolanta Danielak)

(Wicemarszałek Jolanta Danielak: Panie Senatorze, proszę już kończyć swoje wystąpienie.)

Tak, tak.

W podsumowaniu należy zauważyć, że obowiązująca jeszcze ciągle ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, którą ma zastąpić omawiany projekt, była do dziś dnia wielokrotnie nowelizowana. Główną przyczyną tak wielu nowelizacji ustawy jest brak porozumienia między głównymi siłami politycznymi kraju co do modelu opieki zdrowotnej w Polsce. Oczywiście takiego porozumienia brakowało również, co jeszcze wyraźniej było widać, w poprzedniej kadencji. W przeszłości brak zgody dotyczył takiej kwestii: jak dokonać wyboru między modelem ubezpieczeniowym a samorządową służbą zdrowia? Obecnie zaś podział przebiega raczej pomiędzy zwolennikami wprowadzenia zmian do istniejącego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, przy podniesieniu składki na ubezpieczenie zdrowotne, a zwolennikami poprzedniego systemu centralistycznego, który obecnie przyjąłby nazwę Narodowego Funduszu Zdrowia. Projektodawca wychodzi z niesłusznego założenia, charakterystycznego dla poprzednich regulacji, że wymuszona przez nowego płatnika oraz konkurencję ekonomizacja działania świadczeniodawców, nawet przy niedoborze środków, spowoduje restrukturyzację tego sektora, co poprawi jakość świadczeń medycznych oraz dostępność do nich i do leków. Praktyka niestety wykazała brak słuszności tego stanowiska.

Aby być konstruktywny w swojej wypowiedzi, pozwolę sobie złożyć wnioski merytoryczne, które zostały poparte przez trzech senatorów: pana senatora Szafrańca, pana senatora Józefa Sztorca oraz przeze mnie. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję.

Bardzo proszę o zabranie głosu panią senator Aleksandrę Koszadę...

(Senator Zdzisław Jarmużek: Pani Marszałek...)

(Senator Zbigniew Kulak: Przepraszam, czy można w trybie sprostowania?)

Bardzo proszę, to może wobec tego według kolejności: pan senator Jarmużek.

Senator Zdzisław Jarmużek:

Dziękuję, Pani Marszałek.

Od początku debaty nad tym punktem porządku obrad kilkakrotnie już były wygłaszane protesty przeciwko obniżeniu stawki na ubezpieczenie zdrowotne. Chciałbym jednak zwrócić uwagę, że do tej pory nikt - ani komisja, ani nikt z wypowiadających się - takiego wniosku nie zgłosił. Nie ma więc powodu protestować przeciwko obniżaniu stawki, skoro, jak mówię, nikt takiego wniosku nie zgłosił. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo.

Bardzo proszę, w sprawie formalnej, Panie Senatorze?

(Senator Zbigniew Kulak: Nie, też w trybie sprostowania do wystąpienia pana senatora.)

Bardzo proszę, Panie Senatorze.

Pan senator Kulak.

Senator Zbigniew Kulak:

Panie Senatorze, ja mam wrażenie, że choć pan bardzo pracowicie przygotowywał się do tego wystąpienia, to jednak robił pan to zbyt wcześnie, opierając się na materiałach, które dzisiaj są już nieaktualne. Proszę bazować na dokumencie pomarańczowym nr 305, który jasno mówi o wzroście tych wspomnianych składek w kolejnych latach.

Poza tym zupełnie nie wiem, na czym opiera pan swoje szacunki, mówiąc, że koszty utrzymania funduszu będą wynosić miliard złotych. Przecież raptem godzinę temu pani minister, z tej trybuny, mówiła - odpowiadając zresztą na jedno z pytań zadanych przez państwa senatorów - że ten koszt wyniesie około 360 milionów zł. Czyli to będzie 1/3 tego, co pan sugeruje. Poza tym te 360 milionów w stosunku do całego budżetu funduszu pochodzącego ze składek, czyli do tych 28 miliardów, to jest raptem - jak to sobie tutaj pozwoliłem szybciutko przeliczyć - 1,2%. Przypomnę jeszcze, że opozycja w Sejmie już próbowała - bo pan w pewnym sensie powtarza argumenty przedstawiane w Sejmie - forsować taki zapis, by ograniczyć ilość wydawanych środków do 3%. Ale ustalanie w tej chwili jakiegoś takiego sztywnego zapisu o górnej granicy wydatków funduszu na obsługę administracyjną, przy tym, co podała pani minister, czyli przy tej wysokości 1,2%, byłoby prawie potrójnym ich zawyżaniem. A więc dyskutujmy o ustawie w takiej wersji, jaką otrzymaliśmy w tym pomarańczowym druku. Dziękuję.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję.

Ja też wszystkich państwa, którzy się zapisali do dyskusji, do tego zachęcam.

Bardzo proszę, pani senator Koszada.

Senator Aleksandra Koszada:

Dziękuję.

Pani Marszałek! Panie i Panowie Senatorowie! Pani Minister!

Chciałabym jeszcze przez moment odnieść się do wystąpienia senatora Bieli, który w swojej wypowiedzi stwierdził, że należałoby tę ustawę nawet odrzucić. A ja, Panie Senatorze, stwierdzę tak: my zbyt późno przyjmujemy tę ustawę. Powiedział pan, że będzie to się odbywało kosztem różnych województw. Nie, Panie Senatorze. Bo czy moralne jest to, że mieszkaniec Warszawy ma lepszy dostęp do usług zdrowotnych i lepsze zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych niż inni, podczas gdy mieszkaniec jakiejś małej miejscowości, gdzieś ze ściany wschodniej czy nawet z centrum, takiego dostępu nie ma? I czy winą obywateli z danego terenu jest to, że jest to teren biedniejszy? Tak więc na dobrą sprawę właśnie tam, gdzie społeczeństwo jest biedniejsze, gdzie nie ma pieniędzy na wykup leków i gdzie częstsza jest konieczność hospitalizacji, trzeba przede wszystkim kierować te środki.

Przyjmując tę ustawę, przywracamy odpowiedzialność państwa za ochronę zdrowia. To właśnie dzięki tej ustawie będzie można te pewne sprawy skorygować. No bo w tej chwili, po czterech latach funkcjonowania reformy, służba zdrowia znajduje się w sytuacji katastrofalnej. Pogarszający się stan opieki zdrowotnej zagraża bezpieczeństwu zdrowotnemu obywateli. Zagrożone jest również dalsze funkcjonowanie szpitali. Mogę stwierdzić, że środowiska medyczne oraz pacjenci, obywatele miast, z niecierpliwością oczekiwali na zmiany, które uzdrowią zasady funkcjonowania ochrony zdrowia i wprowadzą bardziej racjonalne wydatkowanie środków na nią przeznaczonych.

Prace nad ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w sposób znaczący uległy przedłużeniu. I źle się stało, że ustawa ta nie może funkcjonować od 1 stycznia 2003 r. Mam duże obawy, że spowoduje to w bieżącym roku określone perturbacje. No, chociażby konieczność aneksowania przez kasy chorych kontraktów na pierwszy kwartał już powoduje szereg konfliktów. Poza tym wiele szpitali nie ma podpisanych kontraktów.

Pani Minister, zadłużenie placówek zdrowia dochodzi do 6 miliardów zł. I nawet po przeprowadzeniu w wielu placówkach restrukturyzacji, po doprowadzeniu poziomu kosztów do poziomu wpływów, okazuje się, że garb zadłużenia narasta, co generuje dalsze koszty. W wielu placówkach zatrudnienie zostało ograniczone do poziomu wręcz niebezpiecznego, poniżej wszelkich norm. I ja bym się do końca nie zgodziła z oceną pani minister, że nastąpił wzrost hospitalizacji o 40% i że jest to działanie niezbyt dobre. No bo ten wzrost hospitalizacji w dużym procencie - choć oczywiście są też takie przypadki, o których pani mówiła, na pewno tak - wynika właśnie z ubożenia społecznego, z tego, że ludzie na wcześniejszym etapie, poprzedzającym hospitalizację, nie mogą wykupić leków, nie mogą po prostu odpowiednio zadbać o stan swojego zdrowia. No i jest również ta sprawa, którą poruszała pani senator Janowska, to znaczy cała opieka zdrowotna dotycząca dzieci. No ale nie będę już tego powtarzać.

W związku z tym, Pani Minister, apeluję do pani, aby po przyjęciu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, jak najszybciej - a będą już wtedy odpowiednie instrumenty prawne - przedstawić program restrukturyzacji szpitali, tak aby chora służba zdrowia mogła normalnie funkcjonować. Bo tak dalej pracować się nie da. Wiele szpitali zrobiło bardzo dużo, jeśli chodzi o restrukturyzację: odstąpiło od wypłat wymaganych w związku z tą ustawą o 203 zł, zawiesiło żądania w sprawie dyżurów, w sprawach jeszcze innych świadczeń, nawet w takich wypadkach, gdy są wyroki sądowe, a to wszystko w oczekiwaniu na to, że nowa ustawa poprawi funkcjonowanie służby zdrowia.

I jeszcze jedną kwestię chciałabym poruszyć. W art. 3 jest zapis, że obowiązki w zakresie ochrony zdrowia ubezpieczonych wykonują w szczególności wymienione jednostki - dotyczy to między innymi jednostek samorządu terytorialnego. Ale ja pytam: jakie ten samorząd terytorialny ma instrumenty? Bo my wielokrotnie spotykamy się ze starostami... Myślę, że wszyscy parlamentarzyści, wszyscy senatorowie znają te problemy, nie będę więc tego tematu rozwijać. Mam jednak nadzieję, że w przygotowywanej ustawie o finansowaniu jednostek samorządu terytorialnego również to będzie uwzględnione. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo, Pani Senator.

Bardzo proszę o zabranie głosu pana senatora Bielawskiego.

Senator Janusz Bielawski:

Pani Marszałek! Wysoka Izbo!

Ochrona zdrowia w Polsce staje przed kolejną rewolucją: zostaną zlikwidowane kasy chorych - moim zdaniem słusznie, choć za późno - a na ich miejsce wejdzie Narodowy Fundusz Zdrowia. Z wprowadzeniem tego funduszu są wiązane nadzieje, że będzie można lepiej i efektywniej wykorzystywać środki finansowe pozostające w jego dyspozycji, zapewniając finansowanie świadczeń zdrowotnych na jednolitym poziomie w całym kraju. Tyle tylko, że z tym kłóci się chęć utrzymania różnych poziomów referencyjnych szpitali.

Sądzę, że wprowadzenie funduszu jest konieczne wobec tego, że w finansach kas chorych panuje chaos i że, jak stwierdził ówczesny prezes Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych Michał Żemojda na osiemnastym posiedzeniu Komisji Polityki Społecznej i Zdrowia w dniu 5 marca 2002 , są takie kasy, które mają deficyt - co jest powszechnie wiadome, do nich należy między innymi kasa dolnośląska - ale są również takie, które miały w tym czasie nadwyżki na lokatach długoterminowych. Według tej informacji śląska kasa chorych posiada na lokatach 264 miliony zł. Z relacji przedstawionej w dzienniku telewizyjnym w dniu 7 stycznia bieżącego roku dowiedziałem się, że śląska kasa nie ma już tych kwot na lokatach, a nawet ma deficyt. Muszę więc podkreślić, że z pieniędzmi w kasach chorych dzieją się dziwne rzeczy.

Wobec tego, że na początku reformy identyfikacja ubezpieczonych była kiepska, to w konsekwencji ustalenie mechanizmu wyrównania finansowego polegało na, że tak powiem, odręcznym ustalaniu pewnych wskaźników przez pełnomocnika rządu do spraw wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli panią Knysok, w uzgodnieniu z kasami. Zatem tak naprawdę nigdy nie było odejścia od centralnego rozdziału środków na finansowanie lecznictwa, a przecież jednym z podstawowych założeń tej tak zwanej reformy było odejście od centralnego zarządzania. Założenie to nigdy nie zostało więc zrealizowane.

Należy mieć świadomość, że ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zmieniająca koncepcję dystrybucji środków na finansowanie ochrony zdrowia, bazuje na przepisie art. 37 pkt 2, który brzmi: "Fundusz finansuje świadczenia zdrowotne oraz zapewnia refundację leków w ramach posiadanych środków finansowych". Wymowa tego przepisu jest równoznaczna z wymową art. 53 pkt 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Interpretację tych przepisów zawarł w odpowiedzi na moje oświadczenia senatorskie wspomniany już wcześniej pan Michał Żemojda, który oświadczył: należy stwierdzić, że chęć realizacji przez świadczeniodawcę wszystkich świadczeń dla osób zgłaszających się do niego nie stanowi wystarczającej przesłanki do finansowania przez kasę chorych wszystkich wykonanych świadczeń. I dalej, powołując się na liczne przepisy, stwierdza on, że nie wprowadzają one pojęcia limitowania świadczeń przez świadczeniodawcę i takie limitowanie nie może mieć miejsca; na świadczeniodawcy ciąży bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy ubezpieczonemu, wynikający z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a także z przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Oznacza to, że nie można mówić o limitach ilościowych, a jedynie o ograniczeniach kwotowych, w ramach których kasa chorych kontraktuje świadczenia zdrowotne.

Wcale nierzadkie są sytuacje, że lekarz przyjmujący do szpitala pacjenta doskonale zdaje sobie sprawę z tego, że kasa chorych za jego leczenie nie zapłaci bądź nie pokryje w całości kosztów poniesionych przez szpital, a mimo to, w sytuacji zagrożenia życia tego chorego lub zagrożenia kalectwem, ów lekarz decyduje się na przyjęcie go do szpitala i na jego leczenie. Takie zjawiska na pewno nie stanowią najważniejszego powodu zadłużania się szpitali, ale je również należy uwzględnić. Nie wiem, czy fundusz przejmie tę pokrętną filozofię, jako posługiwały się kasy chorych, którą krótko można streścić tak: ty musisz leczyć, ale my ci za to nie zapłacimy.

W tym miejscu należy się zastanowić, dlaczego rośnie zadłużenie szpitali. Jakie są tego przyczyny? Przedstawiając na dwudziestym dziewiątym posiedzeniu Senatu ubiegłej kadencji założenia budżetu, pan wicepremier Balcerowicz stwierdził: w ramach finansów publicznych są przeznaczone ogromne kwoty na służbę zdrowia. Są one nominalnie większe o 14% od sum zaplanowanych w budżecie poprzedniego roku. W domyśle należy przyjąć, że to wszystko jest marnotrawione, czego dowodem są publikacje autorstwa pana premiera we "Wprost", gdzie objawił on między innymi, że nie jest tak źle, bo rozmiar szarej strefy w sferze usług medycznych oszacowano w 1997 r. na 3-3,4% PKB. Jeśli zsumujemy te nieoficjalne nakłady - dowodzi pan wicepremier - z wydatkami budżetu, to okaże się, że na służbę zdrowia przeznaczamy 7-7,4% PKB, a to jest więcej niż w Danii i Wielkiej Brytanii. Jak z tego wynika, jest byczo! I jeszcze wywód o zadłużeniu z tytułu refundacji leków, który kończy się stwierdzeniem: inny popularny i kosztowny dla podatników specyfik to Detralex-tonik, poprawiający krążenie krwi. Specjaliści z Wielkiej Brytanii uważają, że lepsze efekty daje opaska uciskowa. To brzmi optymistycznie, że profesor ekonomii zabiera się za leczenie zespołu pozakrzepowego, według zasady, która przyświecała całej tej reformie ochrony zdrowia - byle taniej. I wtedy można zrestrukturyzować lekarzy, a pacjenci niech się leczą sami, w oparciu o reklamy telewizyjne albo u ekonomistów. Takich pożal się Boże analityków funkcjonowania ochrony zdrowia jest wielu i cechuje ich przywiązanie do głoszonych poglądów, a zalecane przez nich lekarstwa są często gorsze od choroby.

W wywiadzie opublikowanym w czasopiśmie "Przewodnik menedżera zdrowia" nr 4 z ubiegłego roku pod wielce mówiącym tytułem "Recepta na zdrowie" pan minister Łapiński na pytanie dziennikarza, jak sobie poradzi z długami szpitali, odpowiada: przez zwiększenie przychodów i równocześnie zmniejszenie strat, innej możliwości nie ma. I, jako żywo, cóż za odkrywcze stwierdzenie. Chyba nie trzeba być ministrem, żeby do takiego wniosku dojść, ale ministerialnej głowy trzeba na to, żeby odpowiedzieć na cisnące się na usta pytanie - jak?

W dalszym ciągu swojej wypowiedzi pan minister stwierdza: nie będzie żadnego oddłużania, będziemy natomiast pomagać w spłacie długów i ich restrukturyzacji, odpowiedni program jest już realizowany na Dolnym Śląsku, czyli tam, gdzie występują największe zagrożenia. U podstaw tej restrukturyzacji zmierzającej do likwidacji 30, 40% łóżek szpitalnych jest przekonanie, że przyczyną rosnącego zadłużenia szpitali jest zbyt duża ich liczba, nadmiar łóżek szpitalnych i zbyt wiele hospitalizacji. Przesłanki do wyciągnięcia takich wniosków są fałszywe, bo z komunikatu Biura Statystycznego Unii Europejskiej z 5 grudnia ubiegłego roku wiadomo, że w dziedzinie opieki medycznej pośród dziesięciu krajów kandydujących do Unii Polska wypada źle, jeżeli nie najgorzej, jest na ostatnim miejscu pod względem liczby łóżek szpitalnych, a na przedostatnim pod względem liczby lekarzy. Na sto tysięcy mieszkańców Polski przypadają czterysta dziewięćdziesiąt cztery łóżka szpitalne i dwustu dwudziestu lekarzy. Mniej lekarzy jest tylko na Słowacji, gdzie na sto tysięcy mieszkańców przypada ich dwustu piętnastu. Średnia liczba łóżek szpitalnych na sto tysięcy mieszkańców w krajach Unii Europejskiej wynosi sześćset trzydzieści, a w krajach kandydujących sześćset siedemdziesiąt dwa.

W nrze 37 "Przeglądu" został zamieszczony artykuł autorstwa Jarosława Orła pod znamiennym tytułem: "Szpital na łasce mieszkańców". Autor za najbardziej bulwersujące uznał to, że mieszkańcy Ozimka, chcąc ratować zadłużony szpital, dostarczają do niego produkty żywnościowe. Ale z artykułu dowiadujemy się także, że stan zatrudnienia, wynoszący w 1998 r. dwa i pół tysiąca osób, został zredukowany do dwustu pięćdziesięciu, liczba lekarzy na oddziale wewnętrznym z ośmiu do trzech, a w efekcie redukcji personelu pielęgniarskiego lekarze zlecają, komu koniecznie należy codziennie mierzyć temperaturę, a komu ciśnienie krwi. W ten sposób można bezpośrednio obejrzeć skutki tej pożal się Boże restrukturyzacji, w której bezpieczeństwo pacjenta i skuteczność leczenia zupełnie nie zostały wzięte pod uwagę.

Rekapitulując, pragnę podkreślić, że na marnotrawstwo w służbie zdrowia pan minister Maksymowicz wymyślił wysoko płatnych menedżerów, którzy na podstawie umów cywilnoprawnych zarządzają publicznymi zozami. Znany mi jest taki przypadek, gdzie w zadłużonym zozie jeden z nich w wypłacił sobie 200 tysięcy zł premii, a luki prawne nie pozwalają ani na odzyskanie tej kwoty, ani na ukaranie go za samowolę. Ale ten menadżer z mojej bajki nie jest rekordzistą w III Rzeczypospolitej, są lepsi. Powołanie menedżerów miało poprawić zarządzanie, a skończyło się fiaskiem i nadal przysparza kłopotów organom założycielskim zakładów ochrony zdrowia. Kurcząca się lista beneficjentów bezpłatnych leków miała uratować fundusz służby zdrowia i zapobiec nadużyciom popełnianym przez lekarzy, ale nie dało to widocznego efektu i dalej jest podnoszone larum, że kwoty dopłat rosną.

Pan minister Opala podczas strajków pielęgniarek widział rozwiązanie w ich zmilitaryzowaniu, na szczęście nie dane mu było przeprowadzić tego zamysłu.

(Wicemarszałek Jolanta Danielak: Panie Senatorze, bardzo interesujące jest pana wystąpienie, niemniej jednak przypomnę, że czas już minął, ale jeszcze chwilę posłuchamy, mam nadzieję, że już zmierzamy ku końcowi.)

Obecnie dostrzega się tylko jedną receptę na rosnące zadłużenie szpitali w Polsce - restrukturyzację, czyli, jak to określano w II Rzeczypospolitej, redukcję łóżek, szpitali i zatrudnienia; i jeżeli już się przeprowadzi taką redukcję, to będzie można osiągnąć szczęśliwość, jaka panuje w szpitalu w Ozimku. Tylko czy o to chodzi?

Należy wreszcie otwarcie powiedzieć, że przyczynami rosnącego zadłużenia są zbyt niska wycena świadczeń zdrowotnych przez kasy, opóźnienia w przekazywaniu przez kasy należności świadczeniodawców pod lada jakim pozorem, rosnące odsetki, a ostatnio zajmowanie należności przez komornika, co powoduje konieczność nabywania na kredyt leków, wyżywienia, niepłacenia pensji itd. Problem zadłużenia jest, a udawanie, że nie ma on znaczenia, jest przysłowiowym chowaniem głowy w piasek. Obecny na posiedzeniu Komisji Polityki Społecznej i Zdrowia przedstawiciel Ministerstwa Finansów powiedział, że trwają prace nad rozwiązaniem tego problemu, czyli uprawnione jest zacytowanie przysłowia: "Zanim słońce wejdzie, rosa oczy wyje".

Będąc w czerwcu ubiegłego roku we Wrocławiu, pan minister Łapiński zaproponował szpitalom na Dolnym Śląsku sposób na wyjście z długów. Ma nim być sekurytyzacja - to nowy eufemizm - która, w dużym skrócie, ma polegać na tym, że długi szpitali wykupią banki, w tym momencie zostaną odblokowane konta szpitali, dług zostanie zamieniony na obligacje, które wykupią firmy, a obligacje nie będą gwarantowane przez Skarb Państwa, szpitale będą stopniowo spłacać swoje zadłużenie, by po pięciu, sześciu latach wyjść na prostą. Prawda, że to piękne? (Rozmowy na sali) Znajdą się dobrzy wujkowie w bankach, w bliżej nieokreślonych, zapewne dobrze prosperujących firmach. A spłacanie długów będzie się odbywać z kurczących się dochodów szpitali, co wynika nie tylko ze stale obniżanych stawek za wykonane świadczenia zdrowotne, lecz także z ograniczenia liczby hospitalizacji itd., itd.

Przepraszam, Pani Marszałek, że przeciągnąłem swoją wypowiedź.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo.

Myślę, że wystąpienie było na tyle interesujące, że Wysoka Izba nie czuje się szczególnie dotknięta tym wydłużeniem czasu wystąpienia.

Bardzo proszę o zabranie głosu pana senatora Spychalskiego.

Senator Andrzej Spychalski:

Pani Marszałek! Wysoka Izbo! Pani Minister!

Pozwalam sobie w imieniu własnym, pani senator Aleksandry Koszady oraz panów senatorów Mariana Lewickiego, Wojciecha Pawłowskiego i Grzegorza Niskiego zgłosić poprawkę zmierzającą do skreślenia art. 41 ust. 2. Kilka słów uzasadnienia. W art. 41 ustawy powołuje się radę funduszu, która składać się będzie z trzynastu osób powoływanych przez prezesa Rady Ministrów na pięć lat. Za właściwy i wystarczający uważamy skład rady określony w art. 41 ust. 1, czyli taki, by złożona była ona z członków powołanych na wniosek ministra zdrowia, ministra finansów publicznych, ministra obrony narodowej, ministra sprawiedliwości, ministra spraw wewnętrznych, ministra właściwego do spraw zabezpieczenia społecznego, a także członków powoływanych na wniosek Trójstronnej Komisji do spraw Społeczno-Gospodarczych oraz Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego. Trzynastoosobowa rada funduszu tworzyć będzie instytucjonalne podstawy jej funkcjonowania.

Ust. 2 art. 41 wprowadza w pracach rady funduszu uczestnictwo przedstawicieli Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Naczelnej Rady Aptekarskiej i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych. Reprezentanci tych rad są w praktyce świadczeniobiorcami usług medycznych, czyli mogą i na pewno będą - jak to potwierdza życie codzienne - tworzyć lobbing zawodowy.

Zasada równomiernego dostępu do świadczeń medycznych, która jest ideą przewodnią ustawy, przy takim uregulowaniu na pewno będzie dotknięta wirusem. Zarządzanie tak ogromnymi funduszami naszym zdaniem powinno być wolne od działań lobbingowych, preferujących instytucjonalne podstawy zarządzania tymi funduszami.

Poprawkę tę zgłaszamy także dlatego, że w sprawozdaniu komisji, czyli w druku nr 305A, wprowadzono zapis idący dalej, to znaczy powiększający skład komisji do siedemnastu osób, który naszym zdaniem narusza równowagę pozycji instytucjonalnej rady. Wydaje się, że także ze względów oszczędnościowych poszerzanie składu tej komisji byłoby nieracjonalne. Nie jest intencją wnioskodawców tej poprawki wyeliminowanie z prac lub oddziaływania na fundusz rady organizacji o charakterze zawodowym. Jest to próba spowodowania tego, że udział w pracach przedstawicieli tych rad zawodowych będzie się odbywał na zasadach nie obligatoryjnych, lecz fakultatywnych.

Przedstawiona poprawka jest kontrowersyjna, czego mamy świadomość, ale jest ona poprawką najdalej idącą. Chcielibyśmy, żeby komisja i Senat jeszcze raz pochylili się nad tymi propozycjami. Gdyby jednak w praktyce okazało się, że zaproponowane przez nas rozwiązanie idzie zbyt daleko, jesteśmy gotowi zgłosić autopoprawkę do tej poprawki, która określałaby fakultatywność udziału tych organizacji w działaniach rady funduszu. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo.

Proszę o zabranie głosu panią senator Liszcz.

Senator Teresa Liszcz:

Pani Marszałek! Wysoki Senacie!

Ja mam bardzo poważne wątpliwości co do celowości tej rewolucji w organizacji służby zdrowia. Nie chcę przez to powiedzieć, że dotychczasowy system ochrony zdrowia był prawidłowy, bo miał wiele wad. Niemniej wydaje mi się, że prościej byłoby usunąć te wady, chociażby zwiększając i umacniając mechanizmy przepływu środków z kas bogatszych do biedniejszych w celu koniecznego wyrównania głębokich różnic w finansowaniu służby zdrowia w poszczególnych regionach. Kolejna rewolucja niczego dobrego nie przyniesie. Od roku trwa stan niepewności i zamieszanie wokół służby zdrowia, co nie sprzyja jej dobrej pracy. Będą oczywiście koszty samej reorganizacji, powołania funduszu, chociażby związane ze zmianą nazw, tabliczek, pieczątek, ale i poważniejsze koszty.

Jednocześnie ta reforma, burząca wszystko, co dotąd zrobiono, nie usuwa wielu mankamentów dotychczasowej służby zdrowia. W szczególności mam na myśli to, że nadal nie będzie realizowana zasada, zgodnie z którą pieniądze idą za pacjentem, ani inna zasada, dotycząca określenia tak zwanego koszyka świadczeń. Ani jedna, ani druga sprawa nie są rozwiązane. Nie będę więcej na ten temat mówić, bo nie jestem specjalistką od organizacji ochrony zdrowia. Są tutaj specjaliści, którzy już o tym mówili i którzy będą mówić.

Chcę zaś zwrócić uwagę na jedną sprawę, która jest uregulowana w dwóch artykułach końcowych tej ustawy: w art. 206 i 207. Chodzi mianowicie o to, że właściwie przejściowo, na jeden moment pracowników dotychczasowych kas chorych czyni się pracownikami oddziałów funduszu ochrony zdrowia, pracowników Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych czyni się pracownikami urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zdrowia, a pracowników centrali Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych - pracownikami centrali funduszu. I to tylko na moment, po to, żeby w następnym artykule stwierdzić, że właściwie wszyscy ci pracownicy mogą zostać z mocy ustawy w bardzo prosty, niekłopotliwy dla ministra sposób zwolnieni. Jeżeli mianowicie w ciągu dwóch miesięcy od wejścia w życie ustawy nie dostaną propozycji dalszego zatrudnienia, to ich stosunek pracy wygasa. Oznacza to, że można w ten sposób zwolnić wszystkich, całą armię ludzi zatrudnionych w kasach chorych. Są pewnie wśród nich pracownicy przeciętni, są może i kiepscy, ale na pewno jest też dużo pracowników dobrych, kompetentnych, którzy już nauczyli się robić to, co robią.

Takiej rewolucji w kadrach w III Rzeczypospolitej nie było. To jest rewolucja porównywalna tylko do sytuacji, kiedy w miejsce prezydiów rad narodowych wprowadzono samorząd i kiedy pracownicy dotychczasowych struktur administracji terenowej albo otrzymywali propozycję zatrudnienia w samorządzie, albo - w razie nieotrzymania propozycji - ich stosunek pracy wygasał. Tylko że wtedy, proszę państwa, to była zmiana ustroju, a dzisiaj przecież nie mamy zmiany ustrojowej, dzisiaj jest zmiana organizacji. Nie zmieniają się w zasadzie zadania funduszu ochrony zdrowia w stosunku do tego, co robią dzisiejsze kasy chorych.

Jakież jest więc uzasadnienie dla takiej całkowitej, stuprocentowej - jeżeli zechcą właściwe organy - wymiany kadr? Ja nie widzę żadnego. Dla mnie z punktu widzenia dziedziny prawa, którą zawodowo uprawiam, to jest prawa pracy, jest to skandal. To jest naruszenie praw nabytych, nie prawa do zatrudnienia do końca życia, ale prawa do tego, że jeśli ma się stałe miejsce pracy, oparte na umowie na czas nieokreślony, to można je utracić tylko z ważnych powodów, indywidualnie udowodnionych przez pracodawcę.

W art. 23¹ kodeksu pracy jest mowa o tym, że jeżeli następuje zmiana podporządkowania pracodawcy, kto inny przejmuje dotychczasowe zadania, to zasadą jest, że ten, kto staje się podmiotem realizującym te zadania, przejmuje wszystkich pracowników, i to niezależnie od tego, czy sobie tego życzą, czy nie, zakładając, że to jest w interesie obydwu stron: i pracowników, którzy kontynuują zatrudnienie, i nowego podmiotu zatrudniającego, który nie musi przeprowadzać operacji zwolnień wszystkich pracowników i przyjmowania ich od nowa.

I nagle my w tej ustawie, która co prawda reorganizuje służbę zdrowia, ale przecież nie stawia jej nowych celów, nie jest rewolucją ustrojową, wprowadzamy takie rozwiązanie, jak miało to miejsce w 1990 r. przy rzeczywistej zmianie ustroju politycznego, społecznego, gospodarczego.

Ci pracownicy, którzy są zatrudnieni na czas nieokreślony, mają stałe miejsce pracy i mają gwarancję, że można ich zwolnić tylko wtedy, kiedy indywidualnie poda im się powód, a i jeszcze wtedy mogą się odwołać od tej decyzji do sądu, który w każdym przypadku oceni, czy jest ku temu podstawa, czy nie.

Proszę zwrócić uwagę na to, że jednakowo zostali potraktowani wszyscy pracownicy, także ci, którzy są jedynymi żywicielami rodziny, kobiety w ciąży, a także ci, którym do emerytury brakuje na przykład dwóch lat. Przekreśla się ochronne zasady prawa pracy. Co do zasady kończą się stosunki pracy wszystkich pracowników kas, pozostawi się tylko tych, którzy się podobają, bądź przyjmie swoich - nowych, którzy będą się dopiero uczyć. Do tego powstaną duże koszty odpraw.

Ja widzę bardzo mocne argumenty do zaskarżenia art. 207 do Trybunału Konstytucyjnego pod zarzutem naruszenia praw nabytych i podważenia zaufania do państwa, przed czym przestrzegam. Wobec tego proponuję w poprawce, którą już wcześniej złożyłam, skreślenie art. 207 i w art. 206 odniesienia do art. 207.

Jeśli mam jeszcze chwilę czasu, to chcę wrócić do sprawy, którą poruszałam w pytaniach, mianowicie do kwestii utworzenia środków specjalnych także w jednostkach mających ambulatoria, podległych ministrowi sprawiedliwości, czyli konkretnie dla służby więziennej. Pani minister wyjaśniła, że załatwi to ust. 3 w art. 50a. Przewiduje on, że Rada Ministrów określi wykaz jednostek, w których mogą być tworzone środki specjalne. Rada Ministrów tego nie załatwi, jeżeli wcześniej, w ust. 1 tego artykułu, nie będzie wyraźnie wymieniony minister sprawiedliwości jako ten, komu podlegają jednostki, które też mają prawo do tworzenia środków specjalnych. Dlatego taką poprawkę zgłaszam. Dziękuję.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo.

Bardzo proszę o zabranie głosu panią senator Krzyżanowską.

Senator Olga Krzyżanowska:

Pani Marszałek! Wysoka Izbo!

Ustawa o Narodowym Funduszu Zdrowia budzi wiele poważnych zastrzeżeń, i to nie tylko opozycji. Krytyczne uwagi, zawarte w licznych listach, apelach i wnioskach, nadchodziły od wielu środowisk, od ekspertów z wielu organizacji ochrony zdrowia, wreszcie od samorządów terytorialnych i zawodowych. Nie możemy tego lekceważyć, mimo że nie wszystkie z tych apeli były słuszne i nie wszystkie uwagi rzeczywiście wymagają zajęcia się nimi.

Nie będę odnosić się w tej chwili do problemu wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne, bo po pierwsze, dzisiaj już naprawdę nikt z nas nie wie, jakie jest stanowisko rządu w tej sprawie, a po drugie, jest to już chyba przesądzone. I mimo że sprawa ta budzi duże emocje u wielu ludzi i przedstawicieli prasy, to wydaje mi się, że dzisiaj jest już jasne, że ta składka prawdopodobnie będzie wynosić 8%. Szkoda tylko, że została ona podzielona na część, którą będzie się odprowadzać ze składki na fundusz, i na tę część, którą będzie musiał rozliczać pracodawca. Proszę zwrócić uwagę na to, jakie to jest szalenie duże utrudnienie dla drobnych zakładów pracy. My ciągle mówimy, że chcemy im ułatwić życie, a co ustawa nakładamy na nie nowe obowiązki.

Istotą proponowanej zmiany w ustawie o Narodowym Fundusz Zdrowia jest zlikwidowanie kas chorych i wprowadzenie jednego centralnego funduszu zdrowia. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, że od zmiany płatnika nie przybędzie pieniędzy. Musimy więc odpowiedzieć sobie na pytanie, czy ustawa poprawi warunki wydawania tych pieniędzy. Czy będą one jasne, czytelne, czy naprawdę zyskają na tym placówki służby zdrowia i pacjenci? Wydaje mi się, że nie. Wydaje mi się, proszę państwa, że dysponowanie pieniędzmi będzie praktycznie decydować o kontraktach. I mówienie - może nie mówienie, bo to jest w ustawie, przepraszam - że samorządy opracują plany potrzeb zdrowotnych... Tak, to jest prawda, opracują. Tylko rzecz jasna potrzeby są większe niż ilość pieniędzy, a decyzje, które z tych potrzeb mogą być zaspokojone przez fundusz, a które nie, będą podejmowane centralnie. Centralnie, przez ministra zdrowia, który będzie opiniował projekt, uchwalał go, a potem dzielił pieniądze. Niestety, boję się, że w wielu wypadkach - nie chcę powiedzieć, że po uważaniu - według w pewnym sensie niezbyt jasnych, moim zdaniem, i niezbyt czytelnych zasad ujętych w tej ustawie.

Proszę państwa, to są ogromne pieniądze. To są pieniądze nas wszystkich, podatników. Już samo to, że dzielimy je centralnie, jest złe, a przecież nie ma tutaj także wyraźnej kontroli Ministerstwa Finansów, kontroli bieżącej, bo nie chodzi o to, że w radzie funduszu jest jeden przedstawiciel ministra finansów. I to jest naprawdę niebezpieczne. Tu chodzi o ogromne sumy, których ciągle będzie w służbie zdrowia brakować. A chciałabym, żeby do tego nie było jeszcze posądzeń - nie chcę o nich tutaj mówić - że te pieniądze są wydawane, że tak powiem, po uważaniu, centralnie.

Obawiam się, że poprawki zgłoszone w czasie prac komisji senackich, a także dzisiaj na tej sali, nie zmienią istoty tej ustawy. Nie spowodują one, że wszystkie zastrzeżenia do ustawy, które ma część z nas, znikną, mimo że niektóre z tych poprawek rzeczywiście zmierzają do poprawienia tej ustawy.

Zwracam się do Wysokiej Izby o przyjęcie poprawki dwunastej, dotyczącej art. 41, mówiącego o składzie rady funduszu. Zgodnie z przedłożeniem sejmowym przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położonych, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych mogą być zapraszani na posiedzenie rady funduszu, ale nie są jej pełnoprawnymi członkami, bo nie mają prawa głosu. Poprawka zmierza do tego, by byli oni jej stałymi członkami, właśnie z prawem głosu. Wysoce niewłaściwe wydaje mi się to, że przedstawiciele tak licznych przecież pracowników służby zdrowia, których ciągle, bez przerwy nękamy nowymi ustawami, nowymi warunkami pracy i którzy są tak nisko opłacani, nie mają w funduszu prawa głosu. Proszę zwrócić uwagę na to, że to będzie tylko część głosów. Większość rady to przedstawiciele rządu - i słusznie. Ale przecież od przedstawicieli tych korporacji, od ich dobrej woli - musimy sobie to powiedzieć - od przekonania ich do celowości funduszu będzie zależało to, czy ta ustawa naprawdę będzie przez pracowników służby zdrowia przyjęta chętnie i w szerokim zakresie, czy też będzie do niej nastawienie wrogie i niechętne. To też będzie grało rolę, jeśli chodzi o tę ustawę.

Poprawka ta uzyskała poparcie Komisji Polityki Społecznej i Zdrowia przewagą jednego głosu. Nie chcę tutaj dyskutować o sprawie lobbingu, ale, proszę państwa, udział w jakichś ciałach, jawne wypowiadanie swojego zdania, kiedy jest się przedstawicielem jakichś grup, nazywam nie lobbingiem, tylko przedstawieniem racji danej grupy, bo przedstawia się je jawnie, w sposób konkretny i rzetelny. Ci przedstawiciele nie będą mieli większości w radzie funduszu i w głosowaniu, jeżeli do takiego będzie dochodziło, ale ich głos będzie wysłuchany, choć niekoniecznie będzie decydował. I nie wydaje mi się rozsądne, żebyśmy w radzie funduszu tych przedstawicieli nie mieli.

Zwracam się też do państwa senatorów o poparcie poprawki czterdziestej dziewiątej. Chodzi o przedłużenie vacatio legis. Nie chcę powtarzać argumentów, które tutaj już padły, ale proszę zwrócić uwagę na to, że jest to ustawa poważna - używając kolokwialnego wyrażenia: bardzo duża - wymagająca wielu rozporządzeń wykonawczych, które, jak już wiemy z doświadczenia, muszą potem jeszcze raz pójść do uzgodnień. Być może będzie przyjętych wiele zmian do tej ustawy, a więc rozporządzenia będą musiały być zmienione. I, proszę państwa, czternaście dni to jest po prostu, przepraszam, śmieszny termin. Co z tego, że my tutaj będziemy wiedzieli, że rząd będzie wiedział, jak wygląda ustawa, skoro ludzie, którzy mają ją wykonywać, nie będą wiedzieli, skoro do nich na dół ona nie dojdzie! Zwracam się gorąco do Wysokiej Izby o przyjęcie tej poprawki.

Jeszcze powiem krótko o poprawce, którą już tutaj omawiałam przy okazji wniosku mniejszości,a która dotyczy zwiększenia podstawy wymiaru składki dla osób bezrobotnych, dla osób pobierających świadczenia emerytalne i przedemerytalne z 40% do 80%. Może nie są to ogromne sumy, ale to jednak zwiększy środki funduszu. A wiemy - znowu do tego wracamy - że pieniędzy stale brakuje.

Popieram również drugi wniosek mniejszości, który szczegółowo omówiła pani senator Janowska, dotyczący higieny szkolnej i dzieci. Nie będę tutaj już zabierać państwu czasu i go omawiać.

Chciałabym jednak zgłosić nową poprawkę, dotyczącą art. 207 omówionego przed chwilą przez panią senator Liszcz. Dotyczy ona, proszę państwa, zwalniania in gremio wszystkich pracowników kas chorych. Myślę, że argumenty poruszone tu przez panią senator Liszcz są głęboko słuszne i nie będę ich powtarzać. Chodzi o to, żeby ludzie ci byli zwalniani zgodnie z kodeksem pracy. Nie widzę powodu, żeby pracownicy służby zdrowia, nisko opłacani, w ogóle zwalniani teraz z powodu kurczenia się zakładów pracy, byli jeszcze traktowani inaczej niż reszta obywateli, jeśli chodzi o kodeks pracy. Dlaczego? Czy są gorsi? Ja nie suponuje, że będzie zła wola przedstawicieli funduszu, jeżeli on powstanie, że będą oni zwalniać jednych i przyjmować drugich. Nie chcę tego traktować w kategoriach politycznych. Chcę powiedzieć, że naprawdę jest to nie w porządku w stosunku do pracowników. Rozumiem, że przy tak zasadniczych zmianach muszą nastąpić także zmiany na stanowiskach kierowniczych w dawnych kasach. Ale czy naprawdę za każdym razem musimy robić trzęsienie ziemi? Czy nie możemy liczyć się trochę z ludźmi, z ich niepokojem o pracę? Czy każda ustawa wychodząca stąd musi budzić niepokój i lęk pracowników? Naprawdę, chyba pracownicy służby zdrowia sobie na to nie zasłużyli. Nie mówię już o tym, że część urzędników w kasach chorych nabrała pewnego doświadczenia, coś umie, coś wie, część z nich była nauczona pewnych rzeczy i jeżeli nawet teraz nie przydadzą się w nowym układzie, to naprawdę nie można tego przekreślać.

Biorąc to wszystko pod uwagę, w imieniu grupy senatorów z Bloku "Senat 2001": pana senatora Chronowskiego, pani senator Janiny Sagatowskiej, Roberta Smoktunowicza, Anny Kurskiej, Franciszka Bachledy-Księdzularza, Edmunda Wittbrodta, Mieczysława Janowskiego, Olgi Krzyżanowskiej, Doroty Simonides, chciałabym zgłosić wniosek o odrzucenie ustawy. Dziękuję bardzo.

Wicemarszałek Jolanta Danielak:

Dziękuję bardzo.

Bardzo proszę o zabranie głosu pana senatora Kulaka.

 

---