68. posiedzenie Senatu RP, spis treści, poprzednia część stenogramu, następna część stenogramu

Wicemarszałek
Tadeusz Rzemykowski:

Przystępujemy do rozpatrzenia punktu piątego porządku obrad: stanowisko Senatu w sprawie ustawy o zmianie ustawy o zamówieniach publicznych.

Przypominam, że rozpatrywana ustawa została uchwalona przez Sejm na osiemdziesiątym dziewiątym posiedzeniu w dniu 26 października 2000 r., a do Senatu została przekazana w dniu 27 października 2000 r. W tym samym dniu marszałek Senatu, zgodnie z art. 68 ust. 1 Regulaminu Senatu, skierowała ją do Komisji Samorządu Terytorialnego i Administracji Państwowej. Komisja po rozpatrzeniu ustawy przygotowała swoje sprawozdanie w tej sprawie.

Proszę sprawozdawcę Komisji Samorządu Terytorialnego i Administracji Państwowej senatora Zbigniewa Zychowicza o zabranie głosu i przedstawienie sprawozdania komisji w sprawie rozpatrywanej ustawy.

Nowelizacja ustawy z 10 czerwca 1994 r. o zamówieniach publicznych reguluje problematykę środków specjalnych. W obecnym stanie prawnym problem środków specjalnych pozostających do dyspozycji Urzędu Zamówień Publicznych nie był regulowany w ustawie z 1994 r., a istniejące środki były utworzone na podstawie rozporządzenia ministra finansów z 8 maja 1991 r. w sprawie środków specjalnych jednostek budżetowych. Zgodnie zatem z ustawą z 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych taki sposób ich funkcjonowania może obowiązywać jedynie do 31 grudnia bieżącego roku. Zważywszy na fakt, że te środki muszą istnieć, by tak jak dotychczas pokrywać koszty związane z postępowaniami odwoławczymi przed zespołami arbitrów Urzędu Zamówień Publicznych - to znaczy z wynagrodzeniami arbitrów, zwrotem wydatków ponoszonych przez arbitrów, zwrotem wpisowego, z wydatkami Urzędu Zamówień Publicznych związanymi z postępowaniami odwoławczymi itd. - trzeba było znowelizować tę ustawę. I to jest właśnie przedmiotem noweli. Projekt radykalnej nowelizacji ustawy o zamówieniach publicznych jest wprawdzie obecnie przedmiotem pracy sejmowej komisji nadzwyczajnej, ale istnieje uzasadniona obawa, że do końca roku ustawa nie zostanie uchwalona.

Wprowadzenie tej noweli nie spowoduje dodatkowych skutków finansowych dla budżetu państwa, a jej problematyka nie jest objęta prawem Unii Europejskiej, zatem znowelizowanie przez Sejm ustawy ma charakter dostosowawczy: dostosowuje ustawę do bieżącej sytuacji. Chodzi o to, by istniejące obecnie środki specjalne dalej mogły istnieć, a tymczasem regulujące ich funkcjonowanie prawo, to znaczy rozporządzenie, przestaje działać z dniem 31 grudnia - nowela musi więc taką możliwość wprowadzić.

W poprawce drugiej do art. 2 po wyrazie "zgromadzone" dodaje się wyrazy "przez Urząd Zamówień Publicznych", by nie powstało błędne mniemanie, że Urząd Zamówień Publicznych przejmuje wszystkie środki specjalne istniejące w kraju.

Po pierwsze, chciałbym powiedzieć, że uchwalona przez Sejm ustawa o zmianie ustawy o zamówieniach publicznych w sposób istotny zmienia prawną podstawę funkcjonowania środków specjalnych przy Urzędzie Zamówień Publicznych, służących rozliczaniu arbitrażu dotyczącego procedur zamówień publicznych, ale nie zmienia faktycznego przeznaczenia tychże środków. Tak więc zmiana ta w rzeczywistości nie dotyczy samych środków specjalnych, a tylko podstawy prawnej ich funkcjonowania. Jest to zmiana dostosowująca podstawę prawną do wymogów ustawy o finansach publicznych. To po pierwsze.

Po drugie, chciałbym powiedzieć, że uchwalona ustawa jest zbieżna z rządowym projektem ustawy o zamówieniach publicznych, zawartym w druku sejmowym nr 1720, który to projekt, jak pan senator sprawozdawca był łaskaw powiedzieć, jest przedmiotem obrad sejmowej Komisji Nadzwyczajnej do rozpatrzenia projektu ustawy o zamówieniach publicznych. I rzeczywiście zagrożenie, że prace tej komisji nie zakończą się tak, jak zakładał rząd, czyli w terminie umożliwiającym wejście całej ustawy w życie 1 stycznia przyszłego roku, jest poważne. Stąd też, dla zachowania ciągłości, dla umożliwienia prowadzenia postępowań odwoławczych, dla umożliwienia nieprzerwanego funkcjonowania systemu odwoławczego, który pozwala niezadowolonym oferentom na skuteczne oprotestowywanie decyzji komisji przetargowych, zasadne jest pilne, wcześniejsze przyjęcie tego fragmentu, przyjęcie rozwiązań zawartych w omawianej dzisiaj ustawie.

Jeżeli chodzi o zgłoszone przez Wysoką Komisję dwie poprawki o charakterze kosmetyczno-legislacyjnym, to wydaje się, że o ile pierwsza dotycząca art. 1 jest zasadna - zwrot zaproponowany przez Wysoką Komisję rzeczywiście jest zwrotem bardziej poprawnym, bardziej eleganckim - o tyle druga wydaje się zbędna i z legislacyjnego punktu widzenia niekonieczna. Cała ustawa w sposób oczywisty dotyczy wyłącznie Urzędu Zamówień Publicznych i ustawy o zamówieniach publicznych, środków specjalnych funkcjonujących na jej podstawie i przy tym urzędzie. Wydaje się więc, że brak, nieobecność czy też pominięcie w art. 2 - będącym przepisem przejściowym - informacji, że chodzi o środki specjalne przy Urzędzie Zamówień Publicznych, w żadnym wypadku nie pozwala na wyciągnięcie wniosku, iż wszystkie środki specjalne są objęte działaniem tej ustawy. Przyjęcie ustawy w kształcie, w jakim przyjął ją Sejm, nie umożliwia tak rozszerzającej interpretacji. Dziękuję uprzejmie.

(Głos z sali: Sprawa jest oczywista.)

Przypominam ponadto, że tekst ustawy zawarty jest w druku nr 502, natomiast sprawozdanie komisji w druku nr 502A.

Produkt krajowy brutto jest ważnym miernikiem makroekonomicznym. Problem obliczania jego wartości pojawił się obecnie w debacie Senatu za sprawą rozpatrywanej dziś ustawy. Wynikło to z art. 216 ust. 5 konstytucji, który mówi, że państwowy dług publiczny nie może przekroczyć 3/5 PKB, czyli produktu krajowego brutto. Z tego też względu sposób obliczania wartości produktu krajowego brutto powinien być uchwalony w formie ustawy.

W pierwszym wypadku, to znaczy wtedy, kiedy chodzi o rozmiary działalności produkcyjnej, PKB jest równy sumie wartości dodanej krajowych jednostek produkcyjnych, powiększonej o podatki od produktów i pomniejszonej o dotacje do produktów.

I w trzecim wypadku, w wypadku sumy dochodów pierwotnych, PKB obliczany jest jako suma dochodów pierwotnych jednostek krajowych uzyskiwanych przez sektory instytucjonalne, działające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz dochodów pierwotnych netto jednostek zagranicznych, krótko mówiąc sektora "zagranica".

Novum w tej ustawie stanowi to, że ustawa mówi, po pierwsze, że prezes Głównego Urzędu Statystycznego powinien obliczać średnią wartość PKB na jednego mieszkańca na poziomie województw i podregionów, czego dotychczas nie było. Po drugie, że prezes Głównego Urzędu Statystycznego musi każdorazowo ogłosić w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej, "Monitorze Polskim", szacunek za konkretny rok produktu krajowego brutto do 15 maja następnego roku. Te ustalenia są pewnym novum.

Ustawa wejdzie w życie czternaście dni po jej ogłoszeniu, w związku z czym są problemy z obliczaniem produktu krajowego brutto za rok 1998, 1999 i 2000. Art. 6 ustawy mówi, jak to ma być zrobione. Mianowicie prezes Głównego Urzędu Statystycznego w terminie do 31 grudnia 2000 r. będzie musiał ogłosić szacunek produktu krajowego brutto za rok 1998, za lata 1998-1999 w terminie do 31 października 2001 r., a za lata 1998-2000 w terminie do 31 października 2002 r. Metodyka obliczania produktu krajowego brutto - ustawa to przewiduje - będzie określana przez Radę Ministrów w drodze rozporządzenia.

(Senator Marian Noga: Dziękuję.)

(Wiceprezes Głównego Urzędu Statystycznego Barbara Kondrat: Panie Marszałku! Wysoka Izbo!

Poza tym, że w imieniu rządu pragnę bardzo podziękować…)

Przypominam, że projekt ten został wniesiony przez grupę senatorów i zawarty jest w druku nr 459. Marszałek Senatu w dniu 31 lipca bieżącego roku, zgodnie z art. 79 ust. 2 Regulaminu Senatu, skierowała projekt do rozpatrzenia w pierwszym czytaniu do Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej. Pierwsze czytanie projektu zostało przeprowadzone, zgodnie z art. 80 ust. 1, 2 i 3 Regulaminu Senatu, na wspólnych posiedzeniach komisji w dniach 10 sierpnia oraz 13, 21 i 28 września 2000 r. Komisje po rozpatrzeniu projektu ustawy przygotowały wspólne sprawozdanie. Sprawozdanie to zawarte jest w druku senackim nr 459S.

Proszę sprawozdawcę Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej senatora Macieja Świątkowskiego o zabranie głosu i przedstawienie wspólnego sprawozdania komisji o projekcie ustawy.

Panie Marszałku! Panie i Panowie Senatorowie!

W imieniu Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej Senatu Rzeczypospolitej Polskiej mam przyjemność przedstawić Wysokiej Izbie sprawozdanie z posiedzenia połączonych komisji o projekcie ustawy o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw.

28 lipca trzynastu senatorów Akcji Wyborczej "Solidarność" wniosło do marszałek Senatu Rzeczypospolitej Polskiej przedmiotową inicjatywę ustawodawczą. Pani marszałek po rozpatrzeniu wniosku oraz projektu ustawy skierowała ją do Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej Wysokiej Izby. Komisje na trzech kolejnych wspólnych posiedzeniach odbyły pierwsze czytanie projektu ustawy. Wynik pracy obu komisji przedstawiamy Wysokiemu Senatowi na dzisiejszym posiedzeniu plenarnym jako sprawozdanie zawarte w formie jednolitego tekstu, wraz z poprawkami, w druku senackim nr 459S.

Ochrona zdrowia w Polsce od dwudziestu dwóch miesięcy funkcjonuje w oparciu o wprowadzoną przez koalicję Akcja Wyborcza "Solidarność" - Unia Wolności reformę tego ważnego zabezpieczenia społecznego. Reforma ta ma wymiar historyczny, ponieważ jest pierwszą od ponad pięćdziesięciu lat radykalną zmianą w poszukiwaniu bardziej racjonalnych i efektywnych metod organizacji, finansowania i realizowania opieki zdrowotnej dla mieszkańców Polski. Przekonanie o konieczności transformacji systemu ochrony zdrowia było powszechne wśród polityków, i to bez względu na opcję polityczną, w środowisku medycznym, a również wśród samych pacjentów.

Rozwiązanie fundamentalne dla transformacji systemu opieki zdrowotnej, a mianowicie ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przyjął parlament poprzedniej kadencji w dniu 6 lutego 1997 r., ale tylko formalnie. Po wyborach do parlamentu w 1997 r. nowa koalicja rządząca, po nowelizacji wyżej wymienionej ustawy wynikającej z oczekiwań społecznych, oczekiwań środowisk medycznych i możliwości ekonomicznych kraju, wdrożyła ją w życie od 1 stycznia 1999 r. Przygotowania do wprowadzenia reformy w 1998 r. oraz dwa niepełne lata wdrażania i funkcjonowania powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych uwidoczniły z całą intensywnością niewydolność dotychczasowego systemu budżetowego i marnotrawienie publicznych środków na liczne działania, rzekomo naprawcze. Przykładem takich działań było tak zwane oddłużanie zakładów opieki zdrowotnej, realizowane przez poprzednią koalicję rządzącą w latach 1993 - 1997. Ówczesny wzrost gospodarczy na poziomie rocznym ponad 6% był właściwym momentem, chociażby ze względu na możliwości gospodarki Polski, aby podjąć trud transformacji systemu ochrony zdrowia. Zabrakło jednak tym politykom, którzy obecnie z taką zaciętością i bezwzględnością krytykują rządzących za zachodzące zmiany w ochronie zdrowia, woli i odwagi w podjęciu dla dobra obywateli ważnych decyzji. Krytyka często oparta jest o subiektywne odczucia, własne i innych, czy też incydentalne nieprawidłowości w świadczonych codziennie dziesiątkach tysięcy usług zdrowotnych. Zaistniałe uchybienia, często niemające bezpośredniego związku z reformą, tak chętnie, niemal codziennie, pokazywane są społeczeństwu w głównych wydaniach telewizyjnych wiadomości.

Podstawowe cele wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych już osiągnięto, a wielu innym uregulowania ustawowe nadały właściwy kierunek. Uwidacznia się to między innymi w postaci: wyodrębnienia środków na ochronę zdrowia z ogólnej puli środków budżetowych, wprowadzania systemu opartego na solidaryzmie społecznym, oddzielenia nabywców świadczeń od świadczeniodawców, zmiany systemu finansowania w celu wymuszenia racjonalizacji działań świadczeniodawców, zrównania w prawach i dostępie do środków finansowych podmiotów publicznych i niepublicznych, wprowadzenia elementów rynku usług zdrowotnych, poprawienia efektywności zarządzania i i usprawnienia organizacji pracy w placówkach ochrony zdrowia, zapewnienia prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy, poprawy dostępności wielu świadczeń zdrowotnych, wprowadzania analizy potrzeb i zagrożeń zdrowotnych, wzmocnienia podstawowej roli opieki zdrowotnej, rozpoczęcia i kontynuowania procesu restrukturyzacji placówek ochrony zdrowia i innych.

Zmiany w systemie ochrony zdrowia wynikają nie tylko z zapisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Są również wynikiem zmian w ponad trzydziestu innych ustawach oraz efektem nowych i zmienionych rozporządzeń Rady Ministrów i ministra właściwego do spraw zdrowia. W przyszłości, dzięki stworzonym mechanizmom prawnym i organizacyjnym, będzie można spodziewać się osiągnięcia celów długoterminowych w ochronie zdrowia, a w szczególności: systematycznej poprawy jakości świadczeń zdrowotnych, zwiększenia dostępności świadczeń zdrowotnych i poszerzenia rynku usług medycznych, ekonomizacji wykorzystania nakładów oraz, wraz ze stopniowym ich wzrostem, związania płac pracowników ochrony zdrowia z jakością wykonywanej pracy i odpowiedzialnością, likwidacji szarej strefy. Realizacja tych zadań doprowadzi w dalszej przyszłości do poprawy stanu zdrowia ludności i wydłużenia życia mieszkańców Polski. Ważną rolę w realizacji tych szczytnych celów będą odgrywały konsekwentne, już rozpoczęte działania na rzecz zmiany stylu życia, na rzecz profilaktyki i promocji zdrowia. Jest to jednak długi proces, zależny nie tylko od działań parlamentu, rządu, samorządów, pracowników opieki zdrowotnej, a przede wszystkim od pacjentów, dla których reforma ta została wprowadzona. Takie są oczekiwania, które możemy osiągnąć nie tylko w wyniku żmudnego i długotrwałego procesu związanego ze zmianą przepisów i zasad funkcjonowania, ale i ze zmianami mentalności świadczeniodawców oraz ubezpieczonych.

W procesie wprowadzania i realizacji reformy ochrony zdrowia obserwujemy również zagrożenia, do których możemy zaliczyć między innymi: opóźnienia w restrukturyzacji ZUS, niedokończenie transformacji pewnych działów gospodarki, zachowawczą politykę samorządów terytorialnych jako organów założycielskich zakładów opieki zdrowotnej, w wielu przypadkach niski poziom kadry zarządzającej zakładami opieki zdrowotnej, słabą organizację systemu obsługi pacjentów, polityczne oddziaływanie sejmików wojewódzkich na kasy chorych, niezadowolenie pracowników ochrony zdrowia wynikające z niskich płac w wielu publicznych zakładach opieki zdrowotnej, brak racjonalnej gospodarki lekami i monitorowania kosztów refundacji za leki, brak jednolitych procedur przekształceń i prywatyzacji w ochronie zdrowia, brak dobrych, masowo upowszechnianych materiałów edukacyjnych o reformie opieki zdrowotnej.

Radykalna zmiana natury ustrojowej systemu opieki zdrowotnej, istniejące zagrożenia, doświadczenia innych krajów w reformowaniu ochrony zdrowia, staranna ocena rocznego okresu obowiązywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, dalsze doświadczenia bieżącego roku, analiza ocen funkcjonowania ochrony zdrowia przedstawiona w raporcie przez korporację zawodów medycznych, związki zawodowe, przedstawicieli samorządu terytorialnego, pracodawców, pojedynczych pacjentów, a także propozycja rządu i podkomisji sejmowej w postaci konkretnych zmian zapisów w ustawie oraz deklaracje wielu senatorów, zgłaszane podczas prac nad przedmiotową ustawą w Wysokiej Izbie, były inspiracją do nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Podstawowym celem, jaki zamierzamy uzyskać w wyniku zmian w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jest działanie na rzecz dalszego usprawnienia funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce po wprowadzeniu ustawy w dniu 1 stycznia 1999 r.

W poprawce drugiej poszerza się zakres podmiotowy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego o nowe grupy osób: cudzoziemców przebywających w Polsce na podstawie karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu oraz wizy pobytowej z prawem do pracy, studentów cudzoziemców i słuchaczy studiów doktoranckich, alumnów wyższych seminariów duchownych, postulantów, nowicjuszy i juniorystów zakonu do ukończenia dwudziestego piątego roku życia, o osoby otrzymujące rentę lub emeryturę z zagranicy, osoby pobierające świadczenia pieniężne po zwolnieniu ze służby, osoby uprawnione do pobierania świadczenia alimentacyjnego, osoby niepobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego.

Poprawka czwarta precyzuje pojęcia zamieszczone w słowniczku ustawy i wprowadza nowe.

W poprawce ósmej dodajemy zapis mówiący o finansowaniu ubezpieczenia zdrowotnego, świadczeń zdrowotnych dla bezdomnych w razie zagrożenia dla ich zdrowia i życia. Zapis ten jest bardzo ważny chociażby z humanitarnego punktu widzenia, czym pracownicy ochrony zdrowia kierują się zawsze w swoich działaniach. W wyniku wejścia w życie tego zapisu nastąpią jednak istotne obciążenia dla i tak już wątłych środków kas chorych, przeznaczone dla podmiotu, który nie uiszcza składki na ubezpieczenia zdrowotne. Wielu senatorów uważa, że te koszty - w wysokości 62,4 miliona zł rocznie, jak wynika z symulacji przedstawionej przez pełnomocnika rządu do spraw wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego - związane ze świadczeniami zdrowotnymi dla osób bezdomnych, w nagłych przypadkach powinny być regulowane z pieniędzy opieki społecznej. Należy spodziewać się, że w toku dyskusji nad ustawą będą składane poprawki dotyczące tej kwestii.

Poprawka dwunasta precyzuje, kiedy dla niektórych osób powstaje i wygasa obowiązek ubezpieczenia.

Poprawki: osiemnasta, dziewiętnasta i dwudziesta uzupełniają, uściślają procedury związane z obowiązkiem obliczania, pobierania i przekazywania składek na ubezpieczenia zdrowotne.

Niewielkim przywilejem lekarza rencisty i emeryta jest prawo do skierowania własnej osoby na badanie dodatkowe w zakresie, jaki posiadają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej - to poprawka dwudziesta dziewiąta.

Ze względu na wysokie koszty leków i ilość wydawanych bezpłatnie w aptekach leków oraz środków parafarmakologicznych, niewspółmierną do liczby uprawnionych inwalidów wojennych, a także ze względu na to, że obszar ten stał się polem działalności przestępczej, proponujemy w poprawce trzydziestej czwartej nowe zasady wypisywania recept, mianowicie ograniczenie wypisywania recept tylko do leków zarejestrowanych, dopuszczonych do obrotu i oznaczonych symbolem ŤRpť. Jest to po prostu skrót od recipe. Wprowadza się także ograniczenia ilości wydawanych leków do limitów i podaje się tryb nabywania tych leków w aptece.

Poprawka trzydziesta siódma uszczegółowia sposób uzyskiwania świadczenia zdrowotnego w razie nagłości i braku przy sobie dowodu ubezpieczenia zdrowotnego.

Ustawa wprowadza wiele zmian również do funkcjonowania Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, między innymi wprowadza kadencyjność prezesa. Ponadto, podobnie jak w innych instytucjach, uznaje się go za organ administracji państwowej. Uważamy, że proponowane zmiany są istotne dla wzmocnienia nadzoru nad powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Skutki finansowe dla budżetu państwa, spowodowane zmianami w zapisach ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym według wspomnianego projektu nowelizacji, z tytułu opłacenia składek oraz utraconych wpływów z podatku dochodowego od osób fizycznych szacuje się na około 11,7 miliona zł w skali roku. W przypadku utrzymania proponowanego zapisu ustawy o finansowaniu świadczeń zdrowotnych dla bezdomnych regionalne kasy chorych poniosą dodatkowe koszty, niemające pokrycia w opłacanej składce, w wysokości 62,4 miliona zł w skali roku.

Bardzo pozytywnie oceniana jest wzrastająca corocznie rezerwa celowa na procesy restrukturyzacyjne w ochronie zdrowia, która jest przeznaczona głównie na optymalizację zatrudnienia, restrukturyzację łóżek szpitalnych, na długoterminowe, kosztem łóżek ostrych, doposażanie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz prace remontowe i adaptacyjne w dziesiątkach polskich szpitali, w wielu przypadkach będących dosłownie zabytkami szpitalnictwa, a także tworzenie nowych, potrzebnych jednostek ochrony zdrowia w ramach szpitali i działalności ambulatoryjnej. Zadania te realizowane są przy aktywnym udziale samorządu terytorialnego, a dodatkową korzyścią tych działań są opracowane ostateczne plany funkcjonowania ochrony zdrowia w poszczególnych województwach. W ramach tego opracowana została choćby ostateczna sieć szpitali. Podobnie pozytywnie odbierane są przez nasze społeczeństwo zadania realizowane ze środków budżetu ministra zdrowia, szczególnie w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia.

Zmiany struktury świadczonych usług zdrowotnych wynikają z rozszerzonego lub pojawiającego się zapotrzebowania na pewne usługi, na przykład pielęgnacyjne, hospicyjne, rehabilitację leczniczą, badania profilaktyczne, specjalistyczne czy też zwrot kosztów leków refundowanych. Członkowie komisji są przekonani, że aby zapewnić niezbędne minimum środków na opiekę zdrowotną w roku 2001 i w latach następnych, należy składkę na ubezpieczenie zdrowotne stopniowo podnosić do wysokości 9% podstawy wymiaru w roku 2003. Jednak w związku z końcową fazą prac rządu nad budżetem państwa w 2001 r. senatorowie Akcji Wyborczej Solidarność przygotowali własną inicjatywę ustawodawczą o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ograniczającą się tylko do zmiany składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Proszę bardzo, senator Jerzy Kopaczewski.

Starałem się przedstawić tę sprawę w sprawozdaniu. Mianowicie rząd jest w końcowej fazie przygotowywania budżetu państwa na rok następny. Środki związane z kasami chorych są środkami publicznymi. Nie są to środki sensu stricto budżetowe, ale jednak są to środki publiczne. Niewątpliwie podwyższenie składki na ubezpieczenie zdrowotne wiąże się z obniżeniem wpływów do budżetu państwa. Ponieważ, tak jak wspomniałem, rząd jest w końcowej fazie przygotowywania budżetu państwa, wycofaliśmy tę właśnie poprawkę. Jednak dwudziestu senatorów Akcji Wyborczej Solidarność przygotowało nowelizację ustawy, która ogranicza się tylko i wyłącznie do zmiany składki. Czekamy na pewien sygnał. Jeżeli możliwości budżetowe państwa pozwolą na to, aby zmienić składkę, to wprowadzimy nową ustawę, która będzie, jak mówiłem, ograniczała się do spowodowania wzrostu składki na ubezpieczenie zdrowotne co roku o 0,5%, tak żeby w roku 2003 i w następnych latach wynosiła ona 9%. Wspominałem już o tym. Takie są motywy wycofania. To ja składałem wniosek o wycofanie i nie wszyscy senatorowie w komisji poparli tę poprawkę.

Panie Senatorze, cudzoziemcy - członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów duchownych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów, przebywający na terytorium Rzeczypospolitej na podstawie wizy pobytowej, będą mieli prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach systemu ubezpieczeń. Ile jest tych osób i ile może ich być w następnych, kolejnych latach?

I pytanie trzecie, à propos tego, co pan senator mówił o ograniczeniu liczby członków rad kas chorych i zmniejszeniu diet w kasach chorych. Czy komisja zastanawiała się nad dietami w Krajowym Związku Kas Chorych?

Jeśli chodzi o pierwsze pytanie, to zwróciliśmy się o opinię w tej sprawie również do Episkopatu Polski, ponieważ jest taki obowiązek, aby zwracać się tam w sprawach dotyczących chociażby księży, zakonników czy też uczących się w wyższych szkołach, seminariach duchownych. Nie podano nam… Można powiedzieć, że ten zapis, o którym pan senator mówi, to zapis z propozycji rządowej. Nasza ustawa, nasza nowelizacja konsumuje wiele różnych ustaw i propozycji. Między innymi tę ustawę, którą rząd wprowadził już jako projekt do Sejmu chyba rok temu. Jeżeli chodzi o zapis dotyczący zakonników cudzoziemców, jak również młodszych osób, które są w zakonach, a nawet osób, które się uczą, no to, tak jak powiedziałem, nie znam liczby osób i kwoty. Jednak, tak jak powiedziałem, nie może to być znaczna kwota, jeżeli ustawa w tym zakresie dotyczy chyba 11 milionów 700 tysięcy zł. Nie znam dokładnej liczby. Może należałoby to jeszcze sprawdzić i uzupełnić. Myślę, że będą poprawki, będzie trzecie czytanie i uzupełnimy to, Panie Senatorze.

Co do inwalidów wojennych, to oni, jak wiemy, korzystali z leków, paraleków w aptekach. Zasady są proste: tylko na recepty, tylko zarejestrowane, tylko te, które są oznaczone na recepcie symbolem ŤRpť, i do limitu cen. Czyli stwarzamy pewne ograniczenia. Jesteśmy świadomi, że te osoby konsumowały bardzo dużo leków. To znaczy na pewno nie one osobiście, jednak na te bezpłatne leki, jak wspomniałem, szła bardzo duża kwota refundacji. Czytamy przecież w prasie, dowiadujemy się, że w Łodzi czy w województwie kujawsko-pomorskim był to nawet element działalności przestępczej. Chodziło o nabywanie leków na osoby nieżyjące, a potem ich zbywanie. Tak więc staramy się… Wydaje się, że obliczenia są dość istotne, ale trzeba zastanowić się, czy one są aż tak bardzo potrzebne. Na przykład kwestia odbioru leków z aptek, gdzie proponujemy, żeby był dowód tożsamości osoby, dla której odbieramy lek, i dowód, że ta osoba jest uprawniona. To być może jest jeszcze kwestia do dyskusji. Staraliśmy się stworzyć maksymalnie szczelną zaporę, żeby nie wyciekały pieniądze z kas chorych, tym bardziej że, jak państwu wiadomo, koszty refundacji stanowią około 20% wydatków kas chorych, to jest 4 miliardy zł. To jest bardzo duży wydatek kas chorych.

Co do rad i działalności rad, to nie zajmowaliśmy się - słusznie, Panie Senatorze - dietami w Krajowym Związku Kas Chorych. Należałoby tą sprawą się zająć. Jeżeli pan senator wniesie poprawkę, to chętnie ją rozpatrzymy. Praktycznie rozpatrywaliśmy tylko sprawy dotyczące rad kas, tych działających na poziomie poszczególnych województw. To też jest kwestia uzgodnień, ale ta propozycja wydawała nam się najsłuszniejsza. Chodzi o wprowadzenie osób, które są zawodowo związane, bo uznaliśmy, że czasami takie ciało jak rada kasy podejmuje pewną decyzję merytoryczną i bywa tak, że musi być jakaś osoba związana zawodowo, która podpowiedziałaby coś, żeby nie podjąć jakiejś złej decyzji. O pewnych sprawach, na przykład na temat nowego programu w medycynie, nie można rozmawiać bez lekarza. Tak więc taka rada też musi mieć osobę, która będzie miała do powiedzenia coś merytorycznego w danej dziedzinie. To będzie osoba, która nie ma umowy z kasą chorych. To nawet może być, nie wiem, lekarz sanepidu, pielęgniarka, która uczy w szkole, czy też aptekarz farmaceuta pracujący w jakimś nadzorze. Tak uznaliśmy. Ale jest jeszcze, jak mówię, możliwość zmian.

(Senator Maciej Świątkowski: Chodzi o trzecie pytanie?)

Pytałem, po drugie, nie o studentów i osoby kształcące się, które są równocześnie księżmi, członkami zakonów itd., tylko o cudzoziemców członków zakonów. Tu nie ma nic o nauce. Oni mogą po prostu przyjechać do Polski na dłuższe pobyty, a pochodzić z krajów nie tylko europejskich. I jak można kalkulować wobec tego koszt tej ustawy, skoro nie potrafimy w żaden sposób ocenić, ile osób przyjedzie do Polski w tym roku, w przyszłym czy też na przykład w ciągu najbliższego dziesięciolecia?

(Senator Jerzy Kopaczewski: Na przykład gaza.)

To są właśnie te środki, a więc materiały opatrunkowe i środki techniczne. Są one zapisane w ustawie. Każda apteka jest zobowiązana do tego, żeby je mieć, i na podstawie takiej recepty inwalida wojenny uprawniony do nabywania właśnie tych materiałów otrzyma je bezpłatnie. Jednak nie ma prawa, jak powiedziałem, do paraleków i leków, które nie są przepisywane na receptę, chociażby takich jak zwykłe witaminy, lecznicze pasty do zębów czy też inne rzeczy, które były na tak zwane zielone recepty. W związku z nimi były bardzo duże nadużycia i wiemy, że bardzo ucierpiał na tym budżet.

Panie Senatorze, przy obecnym kształcie ustawy obywatele polscy mieszkający na przykład w Czechach, na Zaolziu, a pracujący na stałe w Polsce pozbawieni są ubezpieczenia społecznego zarówno w Polsce, jak i w Czechach. Są oni niejako poza tymi obydwoma systemami ubezpieczenia. Chciałbym się upewnić, że nowelizacja proponowana przez pana zmieni ten stan rzeczy i będą oni jako obywatele polscy, pracujący w Polsce, choć zamieszkali za granicą, objęci dobrodziejstwem tej ustawy.

Zapis poprawki drugiej w art. 2 właśnie precyzujemy. Te osoby, o których pan senator mówi, powinny mieć obowiązkowo ubezpieczenia zdrowotne w Polsce. Ustawa ta zapewnia, że jeżeli na przykład Polak mieszka na terenie Czech, a otrzymuje polskie świadczenia emerytalne, to też może się w Polsce leczyć. Staraliśmy się więc umożliwić - może nie wszystkim, bo mówiono tu też o uchodźcach - korzystanie z ubezpieczenia. Chodzi o to, że w Polsce można się ubezpieczać obowiązkowo lub dobrowolnie, a z ubezpieczenia nie może korzystać ten, kto w ogóle nie płaci składki. Wtedy trzeba znaleźć inny podmiot, który pokryłby te koszty, może nie kasom chorych, ale świadczeniodawcom. Może to bowiem pójść spoza kas chorych. Te grupy ludzi, o których pan senator mówi, są objęte właśnie nowym zapisem art. 2 ustawy nowelizowanej.

Chciałbym nawiązać do pytań panów senatorów Kulaka i Okrzesika i rozszerzyć może trochę sprawę o te osoby, które przyjeżdżają do nas z zagranicy na jakiś czas. Są one niejako już przez sam przyjazd upoważnione do korzystania z ubezpieczeń zdrowotnych, jak na przykład zakonnicy, o których była tu mowa.

Pytanie jest takie: czy nasi zakonnicy i księża, którzy jadą za granicę, są automatycznie objęci ubezpieczeniem zdrowotnym? Ale to tylko przykładowo dotyczy tego zawodu. Chcę tutaj zapytać także o przeciętnego obywatela polskiego, który jedzie na przykład na wycieczkę do Niemiec na dzień czy dwa, i tam przytrafia mu się zawał mięśnia sercowego. Wymaga więc leczenia. Ze wzgledu na to, że przed wyjazdem się nie ubezpieczył, nikt za niego nie zapłaci, a koszty trzeba pokryć. Ani Polska nie będzie płaciła, ani Niemcy. Tak więc gdzie są granice pewnej równowagi, równości?

Jeżeli chodzi o sytuację, o której pan senator mówi, to chyba w interesie osoby wyjeżdżającej nawet na krótki czas leży to, aby wykupić ubezpieczenie zdrowotne. I to w zasadzie powinna być informacja organizatorów wycieczek czy organizatorów wyjazdów do pracy, żeby się ubezpieczyć na wypadek nagłego zachorowania. Myślę, że sprawy, o których mówił pan senator, dotyczące na przykład zawału czy urazu, są bezpośrednio związane z interesem poszczególnych obywateli i tych, którzy organizują różnego rodzaju pobyty Polaków poza granicami kraju.

Wątpię, żeby w przypadku, gdy coś się zdarzyło, a osoba była nieubezpieczona, nie udzielono jej pomocy. W ochronie zdrowia panuje chyba pewien solidaryzm i zasada, że najpierw się udziela pomocy, a potem wyjaśnia sprawy finansowe. Jako lekarze mamy na co dzień do czynienia z tymi sprawami i są one potem w jakiś sposób regulowane. Czasem koszty musi ponieść osoba, której pomocy się udzielało.

Dziękuję.

Panie Senatorze, podczas poprzedniego posiedzenia Senatu składałam oświadczenie związane z sytuacją, że osoby wykonujące prace na zlecenie są zobligowane do odprowadzenia składki zdrowotnej w pełnej kwocie, przekraczającej 60 zł, a teraz nawet 80 zł. Czy w tym projekcie, który państwo przedstawiają, jest przewidziana jakakolwiek regulacja związana z tą sprawą? Bardzo często zlecenia te dotyczą niewielkich kwot, są związane z przepisaniem iluś tam stron na maszynie czy też sprzątaniem mieszkania. Bardzo często korzystają z tego osoby samotnie wychowujące dzieci. Te dochody są naprawdę nikłe, a stała kwota składkowa jest naprawdę bardzo znacząca. Czy to rozwiązanie zostało przez państwa w tym projekcie w jakiś sposób uwzględnione? Dziękuję.

Tak, w dwóch zapisach ustawy. W poprawce siedemnastej, kiedy zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych jest niższa od składki na ubezpieczenie zdrowotne - może być taka sytuacja, że składka wynosi 80 zł, a zaliczka na przykład 50 zł - urealnia się tę składkę do tych środków finansowych, które są, czyli do wysokości zaliczki. Poprawka siedemnasta, dotycząca art. 22a ust. 1, tak właśnie to reguluje, obniża składkę na ubezpieczenie zdrowotne do wysokości zaliczki na podatek od osób fizycznych.

Mówiłem już o tym w swym sprawozdaniu, że zwłaszcza osoby będące na emeryturze lub rencie, które dostają niskie świadczenia, dodatkowo pracują w ogóle zwalnia się z płacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne. Rzeczywiście bywały takie sytuacje, że czasami składka na ubezpieczenia zdrowotne znacznie przewyższała podatek od osób fizycznych. Takie osoby w ogóle się zwalniaz płacenia składki. Tak więc ustawa zawiera takie regulacje.

Panie Senatorze, w pierwszej części wypowiedzi sprawozdawcy mówił pan o incydentalnych uchybieniach w realizacji reformy ochrony zdrowia. Incydentalne uchybienia w realizacji reformy - tak odnotowałem to sformułowanie. W takim razie mam pytanie, na jakim świecie pan żyje, w jakiej Polsce pan żyje? Bo w moim regionie, w regionie łódzkim, pielęgniarki otrzymują w szpitalu 600-700 zł, a zwolniono już albo przesunięto dziewięćset siedemdziesiąt osób. One mają tyle pieniędzy, że czekaliśmy dzisiaj wszyscy - ja również - na to, że ta ustawa, w której jest zapisane, iż składka wynosi 8%, a później 8,5% i 9%, wreszcie zostanie zmieniona, aby było o jedną trzecią więcej pieniędzy, tak jak było w pierwotnej, eseldowskiej wersji ustawy. A dzisiaj  góra urodziła mysz. Panie Senatorze, czy panu nie wstyd?

Mam też drugie pytanie, Panie Senatorze. Opinia publiczna domaga się przede wszystkim zrobienia czegoś z tą wielką instytucją, jaką są kasy chorych, pożerające społeczne pieniądze. Czy pan nie widzi, że propozycje, które pan przedstawia komisji, są w tym aspekcie po prostu śmieszne? Czy komisja nie rozważała likwidacji kas lub zmiany trybu ich funkcjonowania na biura rozliczeniowe, które działałyby na zasadzie wydziałów zdrowia przy marszałku województwa, staroście czy też burmistrzu, prezydencie albo wójcie? Dziękuję bardzo.

Ja mówiłem o incydentalnych uchybieniach w świadczeniu usług zdrowotnych. Otóż można powiedzieć tak. W Polsce świadczy się dziesiątki tysięcy usług zdrowotnych, więc zawsze gdzieś nie dojedzie pogotowie, ktoś się spóźni, ktoś coś zaniedba, a ktoś coś załatwi, będąc, za przeproszeniem, pod wpływem alkoholu. Ale każdą sprawę można nagłośnić w taki sposób - i tak się właśnie robi, jak widzę - że powstaje wypaczony obraz ochrony zdrowia. Bo dzieje się również wiele - choć może nie za bardzo wiele - dobrych rzeczy. Ale niestety tych dobrych wzorców w ogóle się nie pokazuje. W tym właśnie kontekście o tym mówiłem. Ta reforma jest trudna, powiedziałbym, radykalna. Niezależnie od tego, kto będzie ją przeprowadzał, napotka na szereg kłopotów, nawet na wewnętrzny opór wielu pracowników ochrony zdrowia, którzy dobrze się czuli w starym układzie, no, nawet musi się z tym spotkać.

Jeżeli chodzi o opinię publiczną, Panie Senatorze, to zrobiłem taki eksperyment. Przygotowałem wykład na temat funkcjonowania opieki zdrowotnej, jeżdżę z nim po gminach i muszę powiedzieć, że znajomość problemu wśród społeczeństwa jest po prostu na poziomie zerowym. To jest wina, no, nie wiem, może też i nasza, ale nie ma w tej dziedzinie dobrej edukacji. Pacjent niczego nie wie, boi się nawet, że jak dostanie na przykład kolki nerkowej i pójdzie do szpitala, to będzie musiał płacić. Bo nie wie, że w przypadku nagłego zachorowania ma prawo pójść do szpitala bez skierowania. A przecież ma takie prawo, lekarz udzieli mu pomocy bez łaski i nikt nie będzie miał do pacjenta pretensji. Lekarz zapisze, że zgłosił się pacjent z kolka nerkową, a kasa chorych za to zapłaci.

Co do kas chorych, no, ja bym tutaj nie traktował tych kas chorych… One są w trudnej sytuacji, reprezentują ubezpieczonych. Ale ja powiedziałbym, że one… Bo spójrzmy na finanse. Czy zna pan instytucję, która wydawałaby 0,9% dochodów na swoje funkcjonowanie? To jest tylko 0,9%. A są dwa rodzaje dochodów kas chorych. Kasa chorych umieszczała już na przykład na rachunku oprocentowanym pewne środki, na przykład od czwartku do niedzieli, i zarobiła w ten sposób 70 milionów zł. Kasa chorych może również dzięki mądrym, dobrze opłaconym służbom, które będą pełniły funkcje kontrolne, pozyskiwać środki zwrotne   i pozyskała w tym roku 50 milionów zł. Jeśli więc chodzi o koszty związane właśnie z utrzymaniem kas chorych, wynoszące 240 milionów zł w skali roku, to same kasy pozyskały 1/2 tych środków. Czyli de facto zużycie środków finansowych na kasy chorych wynosi 0,45% finansów kas chorych.

Tak że, Panie Senatorze, należy raczej, powiedziałbym, wspomagać kasy chorych, bo one są w trudnej, przymusowej sytuacji, bo tych pieniędzy faktycznie nie ma. Ja powiedziałem wyraźnie w swoim sprawozdaniu, że senatorowie wyrażali jak gdyby… Ja uważam, że zdarzyło się tak, iż za sprawą niskich nakładów na ochronę zdrowia w ciągu dwóch lat dokonały się pewne korzystne zmiany na przykład w zakresie optymalizacji zatrudnienia, bo w wyniku zwolnień z pracy odeszło już sześćdziesiąt tysięcy osób. A przecież, Panie Senatorze, poza protestami pielęgniarek odbyło się to w Polsce bez jakiegoś większego ognia. Dlatego uważam, że teraz jest dobry moment na to, żeby wprowadzać nowe środki finansowe, bo one nie będą już marnotrawione, tylko pójdą na konkretne cele, na poprawienie jakości i dostępności usług, zliczenie sprzętu itd.

W tym roku kończymy już zwalnianie pracowników ochrony zdrowia, zakończymy je praktycznie do końca roku, a środki na restrukturyzację, które w następnym roku sięgną 500 milionów zł, zostaną przeznaczone wyłącznie na poprawienie sytuacji w szpitalnictwie, na przykład na oddziały ratownictwa medycznego, na doposażanie w sprzęt, budowanie nowych oddziałów, tworzenie łóżek długoterminowych - to pójdzie w takim kierunku.

To pytanie powraca w wypowiedziach, w pytaniach kolegów senatorów kilkakrotnie. Ja powiedziałbym, że nowelizacja tej ustawy zawiera wiele słusznych rozwiązań. Ale czy dyskutowanie nad nimi ma sens, jeżeli nie wiemy jakie będzie ich finansowanie? Pan się powołał na panią minister Knysok, ale to należy między bajki włożyć. Bo może się okazać, że znowelizujemy tę ustawę, a finansowanie zostanie na tym samym poziomie. Wtedy znowu będzie się szukać środków w zwolnieniach, w zamykaniu szpitali itd., itd.

Druga sprawa: jak funkcjonują kasy chorych? Nie dalej jak wczoraj miałem telefon z Dolnośląskiej Kasy Chorych z zapytaniem, czy przyjmę pacjenta, który od dwudziestu lat cierpi na zapalenie kości i chodzi od szpitala do szpitala, ale nigdzie nie chcą go przyjąć. Zakażenie jest wywołane przez gronkowca, który jest wrażliwy tylko na vankomycynę, a muszę powiedzieć, że jest to bardzo drogi antybiotyk. I zapytano mnie, czy ja bym go nie przyjął. Odpowiedziałem, że chętnie, jeżeli kasa to sfinansuje, to znaczy nie tę vankomycynę akurat, tylko inną procedurę, związaną z leczeniem zapalenia kości, która kosztuje dodatkowo 1 tysiąc zł. No i sprawa tego pacjenta została załatwiona po prostu tak, że pani od tych skarg już się nie odezwała.

Dziękuję bardzo, ale to nie było pytanie.

(Senator Janusz Bielawski: To drugie nie było pytaniem.)

I pierwsze i drugie nie było pytaniem. Ale art. 48 ust. 1 Regulaminu Senatu pozwala na replikę czy też dodatkowe wyjaśnienie.

Panie Senatorze, miałbym jeszcze takie pytanie. Z szeregu artykułów tej ustawy wynika, że do świadczeń w ramach ubezpieczenia uprawnieni są ci obywatele Rzeczypospolitej, za których ktoś zapłacił lub którzy sami zapłacili składkę. Chciałbym tutaj stwierdzić, a chyba się nie mylę, że jest to założenie sprzeczne z art. 68 konstytucji, z którego jasno wynika, że każdy obywatel w każdych okolicznościach jest uprawniony do opieki zdrowotnej. Założenie, że kontroluje się składki, wymaga olbrzymiej biurokratycznej maszyny, ciągłego sprawdzania, czy ktoś jest uprawniony, czy nie i eliminowania w sumie niewielkiej liczby osób nieuprawnionych. Czy jest ewentualnie znany bilans zysków i strat z takiej operacji?

Chciałbym również wrócić jeszcze do ubezpieczenia ludzi, za których nikt nie płaci składki. Problem ten dotyczy obcokrajowców, którzy nielegalnie przebywają w naszym kraju. Ustawa właściwie nie precyzuje, mimo tych licznych, szesnastu już nowelizacji, kto ma płacić za przebywających nielegalnie w Polsce obcokrajowców, a także za ludzi bezdomnych czy bezrobotnych. Pragnę przypomnieć, że każda dyskryminacja obcokrajowców i dzielenie ich na tych, którzy podlegają opiece i tych, którzy jej nie podlegają, jest sprzeczna z ustawodawstwem Unii Europejskiej. Jak ten problem wygląda w kontekście przepisów nowelizacji? Dziękuję bardzo.

Co do kosztów, to ustawa matka, którą państwo wprowadziliście uprzednio, mówiła, że stworzy się oddzielny system zbierania składek. Liczono, że będzie się to wiązało z dość dużymi kosztami. Nie wiem ile, miliard czy 2 miliardy zł byłoby potrzebne na stworzenie całej machiny, która zbierałaby składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Nowelizacja mówi natomiast, że będzie to robił ZUS. Płacimy za tę operację ZUS 0,5%, a KRUS 0,1%. Ustawa nakłada też na Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych czy też na inne podmioty obowiązek kontrolowania tego, czy ZUS i KRUS wypełniają właściwie powierzone im funkcje, które opłacane są ze składek zdrowotnych.

Jeżeli chodzi o uchodźców, bezdomnych i tych, którzy nie płacą składki, to powiedziałbym tak. Trzeba szukać tutaj generalnych rozwiązań, ale państwo wiedzą, że to będzie zawsze związane ze stratą dla danego zakładu opieki zdrowotnej. Trzeba się z tym po prostu liczyć. Będzie szpital, który będzie miał z tym kłopoty, bo znajduje się na przykład niedaleko Dworca Centralnego w Warszawie, gdzie jest wielu bezdomnych. Może być taka sytuacja. Ale uważam, że pracownicy ochrony zdrowia nie odmówią udzielenia pomocy żadnemu potrzebującemu, szczególnie w sytuacjach nagłych. I chyba nigdy się tak nie zdarzyło, żeby ktoś odmówił pomocy. Myślę, że trzeba szukać rozwiązań, dlatego tak starannie szukaliśmy każdej grupy, która jeszcze nie jest ubezpieczona. Na pewno jednak nie wyłowi się wszystkich osób, więc pozostałe marginalne sprawy, będą załatwiane kosztem danego zakładu zdrowotnego udzielającego świadczeń. Trzeba to wkalkulować.

Panie Senatorze, czy znane są panu takie przypadki - bo przecież dochodzi do nich bardzo często - że pacjenci przebywający na oddziałach szpitalnych, w tym również na oddziałach intensywnej terapii, są jednocześnie stałymi klientami lekarzy rodzinnych? Jest to łatwe do skontrolowania na przykład w województwie lubuskim, które wprowadziło już książeczki RUM. Czy znane są panu takie przypadki, wynikające z wprowadzenia książeczek RUM w tym województwie? Z ostatnich danych wynika, że jest to kasa, która uzyskała najlepsze wyniki finansowe i w związku z tym ma się podzielić swoimi środkami z innymi kasami, które nie bilansują usług medycznych. Czy znane są panu te informacje? Czy są jakieś zabezpieczenia ustawowe, które będą to niwelowały?

Pani Senator, mimo tej korzystnej działalności Lubuskiej Kasy Chorych, gdzie z racji obowiązywania system RUM na pewno lepsza jest - z tym można się zgodzić - identyfikacja pewnych usług, łatwiejsze liczenie kosztów itd., płace w województwie lubuskim i tak są niższe niż na przykład płace ubezpieczonych w kasie branżowej albo w Kasie Mazowieckiej. Tak więc mimo wszystko sytuacja będzie taka, można to chyba sprawdzić w sprawozdaniu, że kasa lubuska nie tylko nie płaci, ale i tak jeszcze otrzymuje pieniądze w ramach tak zwanego wyrównania. Taka jest prawda. Nie wiem, jakie tam są dochody na głowę mieszkańca, ale kasa podkarpacka miała niespełna 400 zł, podczas gdy Mazowsze blisko 700 zł, a mechanizm wyrównawczy polega na tym, żeby w każdym wojewódzkie środki liczone na głowę mieszkańca były równe. Teraz jest to mniej więcej 600 zł. Nie znam wielkości tych dochodów w Lubuskiem, ale wątpię, żeby nawet ta gospodarność, która być może jest wzorem dla innych kas chorych, spowodowała, że dochody kasy, a więc składki osób mieszkających w tym województwie, były wyższe niż w kasie branżowej czy mazowieckiej.

(Senator Jolanta Danielak: Czy można w tej sprawie?)

Dobrze, sprawdzę to w sprawozdaniu pani minister Knysok. Jest bowiem sprawozdanie, w którym te kwoty wyrównawcze między poszczególnymi kasami są szczegółowo podane. Nie jestem może zbyt dobrze zorientowany, ale to tylko świadczy… pani senator mówi o dobrej kasie i może dobrych kas należy się w przyszłości spodziewać.

Proszę państwa, jeżeli chodzi o sprawę kontroli, to więcej niż kilkanaście procent leczących się osób, osób, które korzystają z ubezpieczeń zdrowotnych, nie płaci w ogóle składki, to znaczy nie płacą ich pracodawcy. Dochodzi do tego, że wiele firm, nawet prywatnych, oznajmia pracownikowi, że zapłaciło jego składkę na ubezpieczenie zdrowotne, a składka nie jest zapłacona. Były robione takie wyrywkowe badania. I właśnie dlatego mówię, że brak identyfikacji płatnika i ubezpieczonego w ZUS jest dużym zagrożeniem dla finansów kas chorych. Wydaje mi się, że gdy te sprawy będą uregulowane, łatwiej chyba będzie prowadzić gospodarkę finansową ubezpieczeń zdrowotnych. A to właśnie było jedno z zagrożeń, na które natrafiła reforma. Myślę, że założenie było troszeczkę inne: identyfikacja miała być wcześniejsza. Przykro mi, że dotyczy to województwa lubuskiego. Chociaż w województwie lubuskim z racji specyfiki szpitalnictwa, może nawet mimo braku akademii medycznej… Ale centrum onkologii u państwa jest, prawda? Jest nawet dość dobre… Może to więc dotyczyć innych sytuacji, szczególnych.

Czy są jeszcze pytania do pana senatora w sprawie ustawy, którą prezentował? Bo tak zaczynamy się chwalić albo narzekać, a ustawa czeka. Nie ma.

Dziękuję bardzo panu senatorowi Świątkowskiemu za zaprezentowanie projektu ustawy i szczegółowe odpowiedzi na pytania.

(Senator Maciej Świątkowski: Dziękuję bardzo.)

Przypominam o wymogach regulaminowych dotyczących czasu przemówienia senatorów w dyskusji, o konieczności zapisywania się do głosu u senatora prowadzącego listę mówców, a przede wszystkim o obowiązku składania podpisanych wniosków o charakterze legislacyjnym do marszałka Senatu przed zamknięciem dyskusji.

Proszę o zabranie głosu senatora Zbigniewa Kulaka. Następnym mówcą będzie senator Andrzej Krzak.

Panie Marszałku! Panie i Panowie Senatorowie!

Zatem stworzenie systemu ubezpieczeniowego obejmującego praktycznie całe społeczeństwo jest zadaniem bardzo trudnym, ale w 1996 i 1997 r. wydawało nam się ono możliwe do realizacji. Zmiany ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - uchwalone jeszcze w poprzedniej kadencji parlamentarnej, a podjęte przez obecny, choć w tej chwili już nieaktualny układ koalicyjny AWS plus Unia Wolności - spowodowały wyprowadzenie z systemu 1/4 planowanych w pierwotnej koncepcji środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia Polaków. Było także wiele innych zmian, które korygowaliśmy, często w pospiesznym trybie, przez kolejne miesiące 1999 r., także w tej Izbie.

Dlatego też w całym kraju z nadzieją oczekiwano na dużą, kompleksową nowelizację ustawy, która byłaby - oby! - dobrym zakończeniem politycznej gry prawicy rozgrywanej między innymi wokół tego dokumentu. Z nadzieją czytaliśmy druk nr 459 i proponowane w nim zmiany do art. 18, polegające na sukcesywnym podwyższaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne w kolejnych latach. Zapis o ośmioprocentowej składce na 2001 r. był szczególnie istotny, ale już radosna twórczość dotycząca kolejnych lat była próbą ingerencji w rządzenie krajem przez inny układ polityczny, któremu dobre obyczaje nakazywałyby pozostawić wolną rękę w podejmowaniu tych decyzji. Co się jednak stało pomiędzy 28 lipca, datą złożenia wniosku na ręce marszałka Senatu, a dniem dzisiejszej debaty? Otóż cały artykuł dotyczący wysokości składek gdzieś zniknął, wyparował i nie sposób go odnaleźć w sprawozdaniu połączonych komisji w druku nr 459S, pozostały za to dziesiątki zmian mniejszej i średniej wagi, a nawet zmian, które można uważać za kosmetyczne. A przecież naprawa funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wymagać może kosmetyki tylko wtedy, gdy sprawy zasadnicze zostaną rozstrzygnięte.

Jak jest, każdy widzi. Kasy chorych szamoczą się pomiędzy potrzebami a możliwościami. Broniąc się przed bilansowymi debetami, wpędzają w długi szpitale i inne placówki lecznicze. Różnica jest tylko taka, że nie martwi to już rządu, ministrów ani wojewodów. Kozłami ofiarnymi reformy stali się dyrektorzy kas chorych, bo nie chcą płacić, i dyrektorzy szpitali, bo nie chcą dawać. Ciągle docierają do mnie kolejne sygnały o próbach przerzucania, pod różnymi pretekstami, kosztów leczenia na pacjentów, rzekomo ubezpieczonych. Kolejki do porad specjalistycznych wydłużają się na maj i czerwiec przyszłego roku. W stomatologii nadal nie funkcjonuje pomoc w soboty i niedziele, a w pozostałe dni pacjenci przymuszani są do opłat za otrzymywane świadczenia. Ceny leków rosną w tempie o wiele szybszym, niż pozwalają na to możliwości finansowe świadczeniobiorców. A presja niezadowolonych pacjentów i pracowników ochrony zdrowia dociera do parlamentarzystów opozycji, bo parlamentarzyści koalicji, a aktualnie mniejszościowego w Sejmie awuesu, wydają się nie słyszeć tych krytycznych głosów.

Oczywiście obserwujemy też ruchy obronne ze strony szpitali, które, według reguł dyktowanych przez kasy chorych, starają się wyrwać dla siebie każdą dodatkową złotówkę. Mam sygnały, że manipuluje się dokumentacją medyczną, aby naprawdę lżej chorzy w dokumentach widnieli jako bardziej chorzy. Hospitalizuje się chorych, którzy jeszcze dwa lata temu byliby diagnozowani lub leczeni ambulatoryjnie. Manipuluje się czasem pobytu chorego, statystycznie przesuwając go w ten sposób do grupy wyżej opłacanej przez kasy chorych. Pojawił się - i, niestety, narasta - problem leczenia powikłań, reoperacji czy leczenia chorych na schorzenia wymagające wyjątkowo drogiej terapii. Kierownicy klinik i ordynatorzy są stawiani przed bardzo trudnymi dylematami moralnymi, ich wiedza i etyka stawiane są w opozycji do oczekiwań menedżerów i ekonomistów. Te właśnie zasygnalizowane zasadnicze problemy powinniśmy próbować rozwiązać w dużej nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

A co otrzymaliśmy w druku z poprawkami połączonych komisji? Otrzymaliśmy szereg szczegółowych zapisów prawnych - pewna ich część była zawarta w moich propozycjach, które w dniu 14 kwietnia 1999 r. na posiedzeniu Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu przekazałem bezpośrednio na ręce pani minister Franciszki Cegielskiej, kilka dni po objęciu przez nią urzędu ministra. Były to sugestie pracowników kas chorych, które wpłynęły już kilka miesięcy po wprowadzeniu reformy. I już dzisiaj, po dziewiętnastu miesiącach, mamy debatować między innymi nad tymi propozycjami.

Co jeszcze otrzymujemy? W art. 151 otrzymujemy prawnie, w najdrobniejszych szczegółach, rozpracowany zapis o Urzędzie Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Mamy zatem zatwierdzić powstanie kolejnego urzędu centralnego, o nieznanym, ale z pewnością niemałym budżecie, którego prezes ma być mianowany przez premiera - oczywiście Jerzego Buzka - za chwilę, bo po trzydziestu dniach od ogłoszenia ustawy, na pięć lat, bez praktycznej możliwości odwołania. Zatem kolejny miły sercu pana posła Mariana Krzaklewskiego reprezentant AWS, posiadający wyższe wykształcenie mające zastosowanie w ubezpieczeniach zdrowotnych - tak to zapisano w druku nr 459S - z ledwie dwuletnim stażem kierowniczym, na przykład w ośrodku zdrowia, lub nawet krótszym w działalności ubezpieczeniowej, otrzyma posadę wynagradzaną, jak zapisano, zgodnie z przepisami o wynagrodzeniach osób zajmujących kierownicze stanowiska państwowe. Pięknie, Panowie i Panie z AWS, pięknie, ale beze mnie!

(Głos z sali: I o to chodzi!)

Przypomnę zatem państwu senatorom niezwiązanym zawodowo z ochroną zdrowia, że istnieje już inny byt biurokratyczny, czyli Krajowy Związek Kas Chorych, z budżetem w wysokości, według moich obliczeń, około 12 milionów zł rocznie, oczywiście podbieranych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, w efekcie nietrafiających do systemu lecznictwa.

Korzystając z tej debaty, podzielę się kilkoma szczegółowymi danymi dotyczącymi funkcjonowania Krajowego Związku Kas Chorych. Zatem składa się on z dwudziestosześcioosobowej rady oraz aparatu administracyjnego liczącego - drobiazg - osiemdziesiąt osób, z dyrektorem i trzema zastępcami dyrektora. Planowany fundusz wynagrodzeń na 2001 r. to 5 milionów 280 tysięcy zł, a fundusz na diety dla członków rady wynosi 620 tysięcy zł. Daje to średnią płacę miesięczną w wysokości 5 tysięcy 500 zł brutto oraz prawie 24 tysiące zł rocznie na diety dla każdego członka rady. Są też oczywiście wydatki na podróże krajowe i zagraniczne, ryczałty samochodowe, koszty reprezentacyjne, przejazdy, noclegi, planowany jest w przyszłym roku zakup "skromnego" samochodu za 80 tysięcy zł, a czynsz za lokale biurowe o powierzchni 1417 m2 w Warszawie będzie wynosił w przyszłym roku około 500 tysięcy zł. Pięknie, Państwo Reformatorzy z AWS, jeszcze do spółki z Unią Wolności, pięknie!

A jednocześnie w nowelizacji ustawy czytamy, że ze względu na wysokie koszty leków i innych środków wypisywanych chorym inwalidom wojennym przez uczciwych lekarzy proponuje się zawężenie puli leków ujętych w rejestrze środków farmaceutycznych i materiałów medycznych tylko do pozycji, które oznaczono symbolem ŤRpť. Wydaje się, że to drobiazg, kosmetyka, uszczelniająca system przed nadużyciami, nadmiernie rozpasaną konsumpcją leków przez tę grupę społeczną. Zadałem więc sobie trud i wraz z magister farmacji - chciałem jej z tej trybuny podziękować, ale prosiła o anonimowość - przygotowaliśmy dla państwa senatorów listę leków, które odbierzecie państwo inwalidom wojennym, jeśli przegłosujecie poprawkę trzydziestą czwartą lit. a do art. 44. Są to: alantan, algorhin, alitol, alka-prim, alka-seltzer, aliofil, aloe vera, altacet, alugastrin, alumag, alusal, alustin, antridral, antineuralgina, antivir - krem, antalgin, aphtin, apipulmol itd, itd. To dopiero początek listy, połowa wykazu na literę "a". Są też kolejne litery alfabetu, są też preparaty ziołowe, mieszanki, krople i tynktury. Całą tę listę kilkuset leków przekażę panu marszałkowi z prośbą o włączenie do protokołu dzisiejszego posiedzenia.*

Oczywiście znam argumentację zwolenników proponowanego zapisu, że inwalidzi wojenni zużywają nieproporcjonalnie więcej leków w stosunku do innych chorych. Ale po prostu nie sposób znaleźć wśród nich osób zdrowych. Jeśli są nadużycia, to popieram ich ujawnianie i ograniczanie. Dlatego proponuję w tej sprawie poprawkę polegającą na wykreśleniu tylko ust. 2, z pozostawieniem ust. 3, 4 i 5, zaproponowanych w druku nr 459.

Konkludując, nie wyobrażam sobie poparcia omawianej ustawy w takim kształcie, w jakim ją otrzymaliśmy. Wiele proponowanych zmian jest potrzebnych, wiele koniecznych, ale są też takie, z którymi nie mogę się zgodzić. Pozostałe poprawki składam na piśmie. Dziękuję bardzo. (Oklaski)

Proszę bardzo, głos ma senator Andrzej Krzak. Następnym mówcą będzie senator Stanisław Cieśla.

Panie Marszałku! Panie i Panowie Senatorowie!

Samorząd zawodowy pielęgniarek i położnych oraz samorząd lekarski krytycznie odnoszą się do zapisów, które dokonują w tych ustawach zmian polegających na odebraniu tym samorządom kompetencji negocjowania warunków pracy i płacy. Samorządy te uważają, że nie ma w tym względzie żadnych kolizji kompetencji między samorządami zawodowymi a związkami zawodowymi, co zresztą znajduje odzwierciedlenie w zapisach zarówno ustawy o izbach lekarskich, jak i ustawy o samorządzie pielęgniarek i położnych. Chodzi o następujące zapisy: uprawnienia samorządu do negocjowania warunków pracy i płacy nie naruszają uprawnień związków zawodowych i kodeksu pracy.

Zgadzam się ze stanowiskiem obu samorządów zawodowych. Uważam, że zapisy art. 3 i 4 nie wchodzą w przedmiotowy zakres ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i nie powinny być regulowane w niniejszej ustawie. Należy je zatem, moim zdaniem, skreślić. Uzasadnienie ich wprowadzenia do projektu senackiego, określające, że wychodzą one naprzeciw nowej rzeczywistości funkcjonowania tych zawodów w reformie ochrony zdrowia, także w kontekście konstytucyjnego znaczenia i i roli zawodów zaufania publicznego, nie jest przekonujące. Przekonują mnie natomiast wypowiedzi pielęgniarek i lekarzy na spotkaniach, w których uczestniczyłem, o potrzebie, a nawet konieczności utrzymania dotychczasowych zapisów w ustawach o samorządach zawodowych, dotyczących kompetencji negocjowania warunków pracy i płacy.

Po upływie prawie dwóch lat od wejścia w życie reformy ochrony zdrowia wydaje się konieczne podniesienie składki na ubezpieczenie zdrowotne. Kwestią sporną jest jej wysokość. Obowiązujące 7,5% należy uznać za niewystarczające. Jednak radykalne i szybkie podniesienie składki byłoby zbyt dotkliwe dla samych ubezpieczonych, jak również pracodawców, a także budżetu państwa. Dlatego też składkę tę należy podnosić stopniowo.

Niepokojącym zjawiskiem jest ogromny import leków. Wiadomo, że jakaś liczba leków musi być sprowadzona z zagranicy, jednak około 70 - 80% obecnego importu medykamentów to import o charakterze substytucyjnym, gdyż podobnie działające, ale znacznie tańsze leki są produkowane w kraju. Zbędny import leków w ubiegłym roku kosztował nas przynajmniej 1 miliard dolarów. To jest ogromna suma, szczególnie w sytuacji państwa takiego jak Polska, borykającego się z poważnymi problemami finansowymi. Dziękuję za uwagę.

Przykro patrzeć, że debata na temat nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym odbywa się przy praktycznie pustej sali. Tak jakby problemy zdrowia narodu, leczenia były jakoś mało ważne wobec innych rzeczy. Ale teraz uważam, że ta nowelizacja pod pewnym względem jest potrzebna, ponieważ w tej ustawie, która funkcjonuje od prawie dwóch lat, wiele rzeczy się nie znalazło.

Ale ponieważ wygłosiłem tutaj pochwałę pewnych zapisów tej nowelizacji, to teraz muszę powiedzieć o jej drugiej stronie. Jeżeli nie będzie jasny poziom finansowania opieki zdrowotnej, jeżeli nie będzie wiadomo, jakimi pieniędzmi będą dysponować kasy chorych, to wtedy to wszystko razem jest bez sensu. Poszerzając grono osób ubezpieczonych, zachowujemy się w taki sposób, jak kiepska gospodyni, która w ostatnim momencie dowiaduje się, że trzeba przyjąć więcej gości, więc do garnka z zupą chlup wody. No nie wiem, czy taka zupa jest smaczna. Nie wiem, czy nie należałoby pominąć ZUS przy zbieraniu składki na ubezpieczenie zdrowotne. Dlaczego urzędy finansowe nie mogą przesyłać jej wprost do kas chorych? To przecież chyba jest logiczne i oszczędza środki.

Teraz pacjenci bardzo często stają pomiędzy lekarzem a pielęgniarką, ponieważ są fałszywie informowani o tym, co im się należy. Przykładem takiej, zresztą bardzo infantylnej informacji, jest książeczka wydana przez urząd pełnomocnika do spraw wdrażania opieki zdrowotnej, autorstwa pani Ewy Dębińskiej, pod tytułem "Vademecum pacjenta, czyli poradnik ubezpieczonego". Czego możemy się z niej dowiedzieć? Otóż tego, że lekarz rodzinny to taki jednoosobowy zespół wielu specjalistów. Bardzo zabawne. A dalej? Że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien być dostępny dla swoich pacjentów przez całą dobę. No i proszę, zgłasza się, a doktora nie ma. No to co ma robić? Według książeczki w razie choroby i nieobecności wybranego lekarza możemy skorzystać z pomocy każdego lekarza, który w tej chwili przyjmuje pacjentów w naszej przychodni. No przepraszam, jeżeli jest taka informacja… A skąd się biorą niedobory kas chorych? Ano z tego, że lekarze wypisują recepty - o tym to już była mowa - bezpodstawnie, fałszywie naciągają kasę chorych, itd. itd.

Proszę państwa, dobiega końca czwarta kadencja Senatu Rzeczypospolitej i po raz kolejny dowiadujemy się o tej krajowej sieci szpitali, w tej nowelizacji też o tym jest. Minister ma ustalić, no i ustala od trzech lat, a sądzę, że jeszcze od dużo dłuższego czasu, po cichutku… Bo jaki jest system powoływania tej krajowej sieci szpitali? Według przyjętych przez ministerstwo standardów w każdym regionie powinno być: 10% łóżek szpitalnych wysokospecjalistycznych, 25% specjalistycznych i 65% opieki podstawowej. Nie bardzo rozumiem, co to jest ta opieka podstawowa w szpitalu, ale chyba ogranicza się albo do czterech oddziałów, albo w ogóle jest to taki lazaret, który się nadaje tylko do likwidacji. Restrukturyzacja w ochronie zdrowia polega na zwalnianiu pracowników i likwidacji oddziałów szpitalnych, bądź całych szpitali. Zastanówmy się. Do czego to doprowadzi? Do wydłużenia kolejek do przyjęcia do szpitala. A  nie daj Boże, aby była jakaś epidemia czy coś podobnego, jakiś wypadek masowy, przecież wtedy okaże się, że tych łóżek szpitalnych jest za mało.

Najpierw kilka słów refleksji na temat tej ustawy. Patrząc na tę ustawę przez pryzmat praktyki, myślę, że powinniśmy budować nowe szpitale, a nie likwidować te, które już istnieją. Oddział, który prowadzę, w każdym roku nowej reformy, czyli przez ostatnie dwa lata, przyjmuje o tysiąc pacjentów więcej, niż przyjmował przed reformą. O czym to świadczy? Świadczy po prostu o tym, że jest to maszyna do robienia pieniędzy, ponieważ kardiologia dobrze się sprzedaje. Mam po prostu naciski administracyjne, że każdy chory, który jest skierowany do szpitala i życzy sobie leżeć na oddziale kardiologii, musi być przyjęty. I mówię: przez dwanaście lat mojej praktyki jako ordynator oddziału kardiologii przyjmowałem na oddział mniej więcej tysiąc pięćset osób rocznie, a teraz drugi rok przyjmuję po dwa i pół tysiąca osób rocznie. To wszystko jest postawione na głowie.

(Senator Maciej Świątkowski: Pan senator prowadzi dobry oddział.)

Proszę państwa, wracając już do mojego wystąpienia chciałbym powiedzieć, że wnioski z tej ustawy podzieliłem sobie na kilka grup. Większość przedłożonych w tej ustawie wniosków jakby uściśla lub koryguje ustawę. Są one niewątpliwie słuszne i potrzebne. Na marginesie można jednak zauważyć to, co następuje: mimo że wniosków takich jest kilkadziesiąt, ustawa nadal jest wewnętrznie niespójna, często niezgodna z szeregiem innych aktów prawnych, w tym w paru miejscach także z konstytucją, nadal też nie jest doskonała stylistycznie. Ustawa ta od samego początku była wadliwa, słabo przemyślana, a jej ciągłe nowelizacje powodują, że jest coraz gorsza. Można zadumać się tylko nad faktem, że w Polsce karalne jest postępowanie na niekorzyść jednostki, natomiast postępowanie szkodliwe dla całej społeczności pozostaje bezkarne.

Są w tej ustawie poprawki, które nie podlegają dyskusji. Poprawka trzecia, dotycząca możliwości zlecenia przez ministerstwo kasom chorych określonych zadań, jest ze wszech miar godna poparcia. Także poprawka dziewiąta, czyli propozycja zawieszania ubezpieczenia w czasie urlopu bezpłatnego, jest w zasadzie słuszna, ale brakuje w tej chwili przepisów wykonawczych do tego zalecenia. Co zrobić, jeżeli pracownik weźmie urlop bezpłatny, bo dostał stypendium doktoranckie lub wziął urlop ze względu na stan zdrowia i w tym podobnych sytuacjach?

Poprawka dwudziesta dziewiąta, która mówi o zniesieniu poziomów referencyjnych szpitali i uprawnieniu lekarza do kierowania siebie na wszelkie badania i na ewentualną hospitalizację, także jest słuszna.

Co najmniej dyskusyjna wydaje się jednak poprawka pierwsza, dotycząca gwarancji państwa. Po pierwsze, należy skończyć z legendą, że kasa chorych jest instytucją niepubliczną, a więc niepaństwową. Jest finansowana z podatków, czyli ze źródła jak najbardziej państwowego. Niepubliczne jest ubezpieczenie, w którym klient płaci osobiście pieniądze za sam fakt ubezpieczenia się. Jak państwo może udzielić gwarancji samo sobie? Zresztą mało kto ten fakt kwestionuje, a słów "samodzielność kas" i "samorządność kas" używa się głównie dla potrzeb politycznej demagogii. Po drugie, państwo ma prawo scedować swoje obowiązki na każdą powołaną do tego instytucję, co właśnie ma miejsce odnośnie do kas chorych w zakresie finansowania i organizacji świadczeń. Ani na chwilę jednak nikt nie może zdjąć z państwa, a imiennie z Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialności za to, co dzieje się w ochronie zdrowia. Po trzecie, w tym świetle państwo jest obowiązane automatycznie do zapewnienia kasie chorych odpowiednich środków potrzebnych do realizacji przedstawionych tej instytucji celów.

W związku z tymi uwagami należy się zastanowić, czy gromadzenie środków w skali globalnej i pozostawienie ich do dyspozycji kasie chorych nie powinno być rolą państwa, a nie rolą instytucji pośrednich, takich jak ZUS, urzędy skarbowe lub inne, przy równoczesnym zaangażowaniu w ten proceder samej kasy chorych. Taka teza w niczym nie będzie naruszała samodzielności ubezpieczeń.

Panują rozbieżne poglądy na temat dopuszczenia do rejestracji komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych. Mówi o tym poprawka czwarta w lit. a. Osobiście uważam, że nie należy rejestrować innych ubezpieczeń powszechnych, natomiast jak najbardziej należy dopuścić do rejestracji, właściwie od zaraz, prywatnych ubezpieczeń uzupełniających, które pokrywałyby ewentualne koszty ponoszone przez pacjenta, takie jak dopłaty do leków lub innych świadczeń. Pokrywałyby koszty wyższego standardu opieki szpitalnej, koszty opieki za granicą, niektóre świadczenia w leczeniu prywatnym. Takie ubezpieczenia zainteresowany mógłby nabywać sam lub mogłyby to uczynić dla swoich pracowników niektóre zakłady.

Jestem przekonany, że należy zdecydowanie poszukać nowych źródeł finansowania kasy chorych, pod warunkiem że będą to źródła, które nie spowodują inflacji i nie obciążą warstw społecznych mniej zarabiających. Dla przykładu może być to podatek od ogłoszeń lekarskich w prasie, od ogłoszeń leków czy kontrybucja firm farmaceutycznych.

Można także sfinalizować projekt koszyka świadczeń gwarantowanych, co ograniczy wydatki, i ewentualnie podnieść dopłaty pacjenta do szeregu świadczeń, w tym do hospitalizacji, ale pod warunkiem, że będą istnieć wspomniane wyżej ubezpieczenia uzupełniające i że będzie pełna ochrona warstwy społecznej, której zarobki są na granicy ubóstwa, oraz że nie będzie istnieć ochrona świadczeń w zakresie jednostek chorobowych istotnych klinicznie lub społecznie. Uzyskane w ten sposób fundusze mogą zasilić fundusz kasy chorych. Możliwe, że takie właśnie rozwiązania spowodują likwidację szarej strefy, która niewątpliwie w dalszym ciągu istnieje i ma się dobrze. Można także przeprowadzić rachunek symulacyjny dotyczący zmiany finansowania kasy chorych z procentu od podatku na procent od dochodu oraz przeanalizować inne możliwości finansowania kasy chorych, na przykład postawić pytanie, dlaczego nie ma być ona finansowana z budżetu państwa.

Poprawka szesnasta, a konkretnie art. 22, mówi o opłacaniu składki w wypadku zbiegu paru tytułów do objęcia ubezpieczeniem. Cały ten artykuł, wraz z proponowanymi poprawkami, wymaga rewizji, bo nie jest zgodny z art. 32 konstytucji, a także niespójny z analogicznym ustawodawstwem ubezpieczeń społecznych. Wątpliwości powiększa jeszcze fakt, że polska ustawa nie przewiduje górnej granicy zarobków do obliczania składki, czyli klauzuli, która jest powszechnie przyjęta w innych ubezpieczeniach na całym świecie. Każde rozszerzenie w tej ustawie opieki nad dzieckiem lub kobietą karmiącą oraz opieki prenatalnej jest słuszne, ale proponowane poprawki nadal pozostawiają w powyższym artykule szereg braków: nie ma nic w tym artykule o opiece nad dzieckiem zdrowym, nie określa się definicji okresu karmienia piersią, niejasna jest interpretacja kalendarza szczepień, nie ma jasnego stwierdzenia, że wszelkie schorzenia o kosztach katastroficznych, które nie są na liście świadczeń finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia, są automatycznie pokrywane przez kasę chorych.

W paru miejscach artykuły ustawy odsyłają pacjenta do administracji kasy chorych celem uzyskania zgody na jakieś świadczenie, na jego lokalizację lub procedurę. Takie postępowanie jest przyjęte w ubezpieczeniach komercyjnych, ale nie powinno mieć zastosowania w ubezpieczeniach powszechnych. Kłóci się także z tezą o wolnym wyborze, a ponadto uzależnia decyzje medyczne od administracji, nie zaś od decyzji lekarza leczącego, co budzi sprzeciw.

Jeżeli chodzi o sprawę recept, to propozycje poprawek do ustawy są według mnie trudne do przyjęcia. Wniosek, by recepta była z wtórnikiem, z numerem PESEL, oraz aby przy odbiorze lekarstwa był okazywany jeszcze dowód osobisty, to nawrót do tradycji państwa policyjnego w postaci jeszcze gorszej od tej, którą fundował swoim obywatelom poprzedni ustrój. Jest wiele innych kulturalnych sposobów panowania nad rosnącymi kosztami leków, na przykład centralny komputerowy rejestr leków pobranych przez danego pacjenta. Takie propozycje dotyczące inwalidów nic nie wnoszą, oprócz dalszej alienacji ze społeczeństwa w wyniku poczynań kasy chorych.

Jeżeli chodzi o negocjowanie warunków kontraktów, to obecny dyktat kasy chorych jest przejawem monopolu tej instytucji i jest nie do przyjęcie w ustroju demokratycznym. Należy się zastanowić, czy temat kontraktów nie powinien być domeną państwa jako arbitra między kasą chorych a świadczeniodawcami. W takim razie negocjacje powinny się odbywać na szczeblu krajowym, a nie regionalnym, i powinny być prowadzone właśnie w formie negocjacji, z udziałem wszystkich zainteresowanych stron. Plan opieki zdrowotnej nie może być wyłącznie domeną samorządu, bo wymaga on fachowej wiedzy w zakresie przygotowania. Powinien być częścią składową polityki zdrowotnej państwa. Plan powinien być przygotowany przez resort zdrowia i dopiero wtórnie dostosowany do lokalnych warunków na poziomie województwa.

Panie i Panowie Senatorowie! Znany jest fakt powszechnej dezaprobaty społecznej dla sposobu funkcjonowania kasy. Przedstawione poprawki wnoszą bardzo niewiele do tego tematu. Brak jest analizy powodów negatywnego odbioru funkcjonowania opieki zdrowotnej przez społeczeństwo i redagowania poprawek pod kątem wniosków wypływających właśnie z takiej analizy. Poprawki nie przewidują koniecznych w paru punktach przepisów wykonawczych ani też reguł okresu przejściowego. Włączając do swojej listy treść art. 3, o czym mówił już senator Krzak, poprawki zrażają do projektu izbę lekarską, izbę pielęgniarek i położnych, a w sprawie punktów dotyczących leków ich treść niepotrzebnie budzi słuszny sprzeciw izby aptekarskiej.

Należałoby się zastanowić, czy obecna koncepcja kasy chorych zdaje egzamin. Odpowiedzialność za całość opieki zdrowotnej, za uzyskanie funduszy, za ich spożytkowanie i za organizację świadczeń czyni kasę chorych niewydolną. Mamy do czynienia z nadmiarem częściowo sprzecznych ze sobą celów. Cel działania kasy chorych powinien być ograniczony do optymalnego zużycia posiadanych środków, z myślą o zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. W tym świetle strumieniem świadczeń powinien kierować pacjent poprzez wolny wybór miejsca i liczby tych świadczeń, nie zaś państwo i nie ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczenie powinno jedynie refundować koszta w granicach dostępnych funduszy, tym samym powinno zaprzestać regulowania świadczeń w formie kontraktów. Państwo winno zapewnić opiekę i ochronę warstwom uboższym, pełną dostępność opieki w istotnych klinicznych schorzeniach oraz zapewnić środki potrzebne kasie chorych.

Polska ochrona zdrowia, o czym mówił tu już pan senator Świątkowski, cierpi na niedostatek informacji udzielanej pacjentowi i na brak kultury w organizacji świadczeń. Można zaproponować wiele rozwiązań, na przykład powołać dwudziestoczterogodzinną linię telefoniczną, informację adresową, merytoryczną i kliniczną, a także wprowadzić odpowiednio przeszkolone recepcjonistki oraz zwyczaj przesyłania listów referencyjnych między lekarzami.

W polskiej służbie zdrowia - a w tej ustawie w ogóle - niesłusznie pomija się możliwość używania bodźców finansowych do realizacji porządnych zadań. Na przykład prawdziwy i dobrze funkcjonujący lekarz rodzinny powinien być lepiej opłacany niż kiedyś lekarz ogólny. Pogotowie, które znajdzie się w określonym czasie na miejscu wypadku, powinno być premiowane. Premiowany powinien być lekarz, który wcześnie wykryje chorobę nowotworową, nie dopuszczając do powikłań i tym samym do wzrostu kosztów leczenia.

Nie ma na świecie państwa bez sformułowanej polityki zdrowotnej i bez centralnego organu korygującego realizację takiej polityki - z wyjątkiem Polski. Powołanie instytucji zdrowia publicznego jest jedną z najpilniejszych potrzeb, może ono wprowadzić reformę polskiej służby zdrowia i opieki nad naszym społeczeństwem na właściwe tory.

Ponieważ zostały złożone wnioski o charakterze legislacyjnym, proponuję, aby Senat skierował projekt ustawy wraz z poprawkami do Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej.

Stwierdzam więc, że Senat skierował projekt ustawy o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw do Komisji Zdrowia, Kultury Fizycznej i Sportu oraz Komisji Ustawodawczej.

Marszałek Senatu zwołuje posiedzenie Konwentu Seniorów w dniu dzisiejszym na piętnaście minut przed wznowieniem obrad po przerwie.

Posiedzenie Komisji Nadzwyczajnej Legislacji Europejskiej odbędzie się dziesięć minut po ogłoszeniu przerwy w obradach Senatu w sali nr 176.

Posiedzenia Komisji Ustawodawczej odbędą się w dniach 14 i 15 listopada 2000 r. 14 listopada, we wtorek, o godzinie 13.00 w sali nr 182 - rozpatrzenie ustawy o samorządach zawodowych architektów, inżynierów budownictwa oraz urbanistów; 15 listopada, we środę, o godzinie 11.00 w sali nr 182 - rozpatrzenie ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych, o godzinie 15.00 - rozpatrzenie ustawy o zasadach zbywania mieszkań będących własnością przedsiębiorstw państwowych, spółek prawa handlowego powstałych w wyniku komercjalizacji, państwowych osób prawnych oraz Skarbu Państwa. Dziękuję.

68. posiedzenie Senatu RP, spis treści, poprzednia część stenogramu, następna część stenogramu