Warszawa, 2003-11-17

Pan
Kazimierz Kutz
Wicemarszałek Senatu

1. Zgodnie z ustawą z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45, poz. 391) i Rozporządzeniem MZ z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych oraz trybu wyboru przez ubezpieczonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 03.63.589), Narodowy Fundusz Zdrowia określił warunki oraz zasady realizacji świadczeń, jakie powinny być spełnione przez podmioty zainteresowane zawieraniem umów o udzielenie świadczeń rodzaju Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) w ramach powszechnego ubezpieczenia.

3. W szczegółowych materiałach informacyjnych w rodzaju "podstawowa opieka zdrowotna" określono zasady realizacji świadczeń w systemie opieki całodobowej. W godzinach podstawowej działalności POZ tj. od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00 lekarz realizuje świadczenia w miejscu praktyki oraz poprzez świadczenie wizyt domowych niezależnie od ilości zadeklarowanych ubezpieczonych. Natomiast po godzinach podstawowej działalności POZ tj. po godz. 18.00 w dni powszednie oraz w soboty, niedziele, i dni ustawowo wolne od pracy całodobowo usługi zabezpieczane są w formie ambulatoryjnych świadczeń realizowanych przez lekarzy POZ w oparciu o ambulatoryjny punkt opieki całodobowej, zorganizowany we własnej praktyce lub praktyce innego świadczeniodawcy POZ, a w uzasadnionych przypadkach, na bazie praktyki innego świadczeniodawcy działającego na tym samym obszarze administracyjnym (gmina, dzielnica). Świadczenia realizowane są w systemie gotowości do udzielania świadczeń i ich udzielania. Mogą być one realizowane rotacyjnie z innymi lekarzami POZ, albowiem zgodnie z art. 115 ust. 2 Ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ pomoc wyjazdowa w zakresie kompetencji lekarza POZ może być realizowana przez świadczeniodawcę POZ lub poprzez innego świadczeniodawcę, z którym ma przedmiotowe porozumienie. Świadczenia w tym zakresie dotyczą udzielania ubezpieczonym pomocy medycznej, w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia po godzinach funkcjonowania placówek POZ. Oznacza to, że opisane powyżej warunki umożliwiają świadczeniodawcom dogodne, różne sposoby zabezpieczenia tych świadczeń bez konieczności zapewniania ich osobiście przez jednego lekarza przez 24 godziny.

4. Przyjęte w szczegółowych materiałach informacyjnych założenia dotyczące czasu trwania porady specjalistycznej uwzględniają uśredniony czas świadczenia. Z pragmatyki medycznej wynika, że inny jest czas konieczny na przeprowadzenie wizyty pierwszorazowej, a inny kontrolnej. Podkreślić należy także, iż standardy takie obowiązywały w ostatnich latach w ramach warunków udzielania świadczeń kontraktowanych przez byłe kasy chorych.

5. Transport sanitarny zapewniany jest przez lekarza POZ w przypadku, gdy w czasie wizyty domowej stwierdza konieczność przewiezienia pacjenta do szpitala, poradni specjalistycznej lub na badanie diagnostyczne. A także - w myśl art. 70 ustawy - gdy u pacjentów występują dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające korzystanie ze środków transportu publicznego. Możliwość obciążenia pacjentów kosztami transportu sanitarnego reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie określenia wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niepełnosprawności oraz wysokości udziału własnego ubezpieczonego w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego. Ta regulacja prawna została przywołana jako podstawa określenia warunków współpłacenia przez ubezpieczonego w transporcie sanitarnym.

7. Zgodnie z art. 114 ust. 1 ustawy, ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego będącego świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Tak więc wybór lekarza, pielęgniarki i położnej jest ściśle związany z podmiotem świadczeniodawcy. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność wobec NFZ, a lista ubezpieczonych jest podstawą płatności. Świadczeniodawca jest jednocześnie administratorem danych osobowych zawartych w złożonych deklaracjach. Dlatego też Świadczeniodawca nie może dowolnie przypisywać ubezpieczonego do innego lekarza, pielęgniarki i położnej. Analogicznie lekarz, pielęgniarka i położna nie mogą żądać od świadczeniodawcy wydania deklaracji wyboru i posługiwania się nimi w ramach własnej praktyki lub u innego świadczeniodawcy. Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej u danego świadczeniodawcy, jest oświadczeniem woli ubezpieczonego i nie może być zmieniany bez jego zgody.

8. Zapisy umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w POZ określają godziny podstawowej działalności POZ tj. od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00-18.00 w miejscu wykonywania praktyki oraz, jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga, poprzez świadczenie wizyt domowych. Jest to pięć dni roboczych. Na szkolenia i podnoszenie kwalifikacji zawodowych pozostawiono do dyspozycji świadeczeniodawcy pozostały czas.

10. Badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne wymagane przez orzeczników ZUS nie są finansowane przez NFZ.

11. Należność za świadczenia, udzielone ubezpieczonym w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia się stanu zdrowia, spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, opłaca właściwy terytorialnie oddział wojewódzki NFZ. Obowiązuje zryczałtowana stawka w wysokości: 15,00 zł, za poradę lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ w tym poradę kontrolną 4,00 zł, za świadczenia udzielane przez pielęgniarkę lub położną POZ.

PREZES

Narodowego Funduszu Zdrowia

dr n. med. Krzysztof Panas