Warszawa, 14 kwietnia 2004 r.

Pan
Longin Pastusiak
Marszałek Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej

W odpowiedzi na oświadczenie złożone przez Pana Senatora Zbigniewa Kulaka na 57 posiedzeniu Senatu w dniu 4 marca 2004 r. przesłane pismem Pana Marszałka z dnia 10 marca 2004 r. (znak: BPS/DSK-043-101-04) w sprawie odpowiedzi Wiceprezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Pana Marka Mazura na oświadczenie Pana Senatora z dnia 29 stycznia dotyczące wyrównania dysproporcji w dostępie do świadczeń zdrowotnych, działając z upoważnienia Prezesa Rady Ministrów, proszę o przyjęcie następujących wyjaśnień.

Pan Senator odwołuje się do wielkości liczonych na mieszkańca województwa. Plany finansowe oddziałów NFZ były tworzone z uwzględnieniem liczby ubezpieczonych. Istnieją różnice pomiędzy danymi głównego Urzędu Statystycznego dotyczącymi liczby ludności w województwie, a danymi dotyczącymi liczby ubezpieczonych zarejestrowanych w oddziale wojewódzkim NFZ. Poniższa tabela zawiera porównanie liczby mieszkańców województw i liczby ubezpieczonych w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ. Dane dotyczące NFZ podano wg stanu na 28 stycznia 2004, tak jak w odpowiedzi Pana Prezesa Marka Mazura. Zwracam uwagę na istotną różnicę w przypadku województwa opolskiego, o które m.in. Pan Senator pyta w swoim wystąpieniu.

* dla uproszczenia tablicy 37 tys. ubezpieczonych (0,1% ogólnej liczby ubezpieczonych), dla których nie ustalono oddziału przypisano proporcjonalnie do oddziałów

Drugim aspektem, na który zwrócił uwagę Pan Prezes Marek Mazur, a który chciałbym rozwinąć, jest stan w jakim znajduje się system ochrony zdrowia. Sieć świadczeniodawców, zwłaszcza jeżeli chodzi o szpitale, była budowana przez dziesięciolecia. Dlatego też dysproporcje w dostępie do świadczeń nie wynikają jedynie z różnic w wysokości środków na świadczenia zdrowotne przeznaczonych na jednego ubezpieczonego. Narodowy Fundusz Zdrowia, zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45, poz. 391), wstąpił w prawa i obowiązki kas chorych wynikające z umów ze świadczeniodawcami, przejął majątek i pracowników kas chorych. Ta kontynuacja ma swoje zarówno pozytywne, jak i negatywne skutki. Na NFZ, jak i cały system ochrony zdrowia oddziałuje historia, której wpływu nie da się zniwelować jednym posunięciem. Bowiem posunięcie to mogłoby okazać się znacznie bardziej kosztowne i destrukcyjne w skutkach dla ciągłości świadczeń zdrowotnych.

Koszty liczone na jednego ubezpieczonego w województwie zachodniopomorskim wynoszą 20,45 zł (niewielka różnica w stosunku do wyliczonej przez Pana Senatora kwoty 19,44 zł na jednego mieszkańca). Natomiast w województwie mazowieckim 36,87 zł. Różnica wydaje się duża, ale należy brać pod uwagę nie tylko liczbę ubezpieczonych. Zgodnie z opracowaniem GUS "Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2002 r." w województwie mazowieckim w zakładach stacjonarnych opieki psychiatrycznej i na oddziałach psychiatrycznych i leczenia uzależnień szpitali ogólnych było 4839 łóżek, w województwie zachodniopomorskim 1024 łóżka. Jeżeli kwoty na leczenie psychiatryczne ujęte w planach oddziałów wojewódzkich podzielić przez liczbę łóżek, to na jedno łóżko w województwie mazowieckim wypada 37,95 tys. zł rocznie, a w województwie zachodniopomorskim 33,69 tys. zł. Różnica pozostaje, ale uzasadniają ją różnice jakościowe w strukturze jednostek. W województwie mazowieckim 80% liczby łóżek przypada na łóżka w szpitalach dla nerwowo i psychicznie chorych, podczas gdy w województwie zachodniopomorskim nie ma tego typu jednostek. Oddziały wojewódzkie NFZ, w przeciwieństwie do kas chorych kontraktują świadczenia tylko na terenie województwa właściwego terytorialnie, tym samym nie ma podstaw do podwyższania środków na leczenie psychiatryczne w województwie zachodniopomorskim. W wyliczeniu pominięto ambulatoryjną opiekę psychiatryczną, ale ze względu na proporcje kosztów w stosunku do leczenia stacjonarnego jej udział w kosztach jest niewielki.

Na różnicę w kosztach na jednego ubezpieczonego pomiędzy oddziałem mazowieckim i zachodniopomorskim miała jeszcze wpływ dokonana w 2003 r. tzw. agregacja umów polegająca na przejęciu umów ze świadczeniodawcami przez oddziały NFZ właściwe terytorialnie z jednoczesną likwidacją Branżowej Kasy Chorych Służb Mundurowych. Efektem było umocnienie przewagi Oddziału Mazowieckiego, który przejął w znacznej części umowy Kasy Branżowej. Plany na rok 2004 były tworzone na bazie planów na 2003 r. z uwzględnieniem przyrostu środków ze składek. Ujednolicenia kosztów na jednego ubezpieczonego dokonano głównie w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej. Zgromadzenie informacji statystycznych o świadczeniach zdrowotnych udzielonych przez świadczeniodawców wraz z rzeczywistymi kosztami z terenu działania danego oddziału wojewódzkiego Funduszu pozwoli na stopniowe odchodzenie od zasad alokacji środków między oddziały odziedziczonych po kasach chorych. Możliwe jest to dopiero teraz po wprowadzeniu jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych, co zapewni porównywalność danych.

Różnica kosztów podstawowej opieki zdrowotnej na jednego ubezpieczonego pomiędzy województwem opolskim i mazowieckim w wysokości 12% wynika z innej postawy do jakiej odniósł Pan Senator koszty świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Po podzieleniu odpowiednich kwot z planów finansowych oddziałów przez liczbę ubezpieczonych, nie przez liczbę mieszkańców województwa, różnica wynosi 2,8%. Tę różnicę można wytłumaczyć różnicami w kosztach własnych świadczeniodawców.

Różnica pomiędzy środkami na świadczenia stomatologiczne na jednego ubezpieczonego pomiędzy województwem opolskim i warmińsko-mazurskim ukształtowała się historycznie. Ze sprawozdań z wykonania planów w latach 2000 do 2003 (I kwartał) działających wówczas kas chorych wynika, że Opolska Regionalna Kasa Chorych przeznaczała od 2,3% do 2,8% kosztów świadczeń na świadczenia stomatologiczne, w przypadku Warmińsko-Mazurskiej Regionalnej Kasy Chorych było to od 4% do 4,4%. Kasy chorych były suwerenne w podejmowaniu decyzji co do podziału planowanych na świadczenia środków. Nie zawsze istnieją obiektywne przesłanki do odrzucenia ich kilkuletnich doświadczeń. Oddziałowe plany finansowe zachowały w dużej mierze strukturę planów finansowych kas chorych. Dlatego też mający najwyższe ogólne koszty świadczeń na jednego ubezpieczonego Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ pod względem wysokości kosztów świadczeń stomatologicznych na jednego ubezpieczonego jest bardziej zbliżony do oddziału opolskiego niż do oddziału warmińsko-mazurskiego.

Różnice w kosztach administracyjnych w poszczególnych oddziałach są wynikiem regulacji prawnych jakie obowiązywały przy tworzeniu Funduszu. Kasy chorych przekształciły się w oddziały Funduszu, wnosząc różny majątek, różny stopień informatyzacji, różną wielkość zatrudnienia. To skutkuje różnicami w kosztach administracyjnych. Spostrzeżenie Pana Senatora jest bardzo trafne. Trudno jednak stwierdzić, że koszty te obciążają mieszkańców województwa, na którego terenie oddział działa. Oddział otrzymuje środki od Centrali NFZ, która uzyskuje je z ZUS bez wskazania z jakiego województwa pochodzą.

Leszek Sikorski