Warszawa, 4 czerwca 2002 r.

1) art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), zwanej dalej "ustawą o puz" stanowi, iż Kasa Chorych w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami, o których mowa w ustawie,

3) art. 53 ust. 4 ustawy o puz, który określa wymogi co do elementów umowy między Kasą Chorych, a świadczeniodawcą,

6) art. 22 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. Nr 121, poz. 591 ze zm.), który stanowi, że dowody księgowe powinny być rzetelne tj. zgodne z rzeczywistym przebiegiem operacji gospodarczej, którą dokumentują, kompletne, czyli zawierające, co najmniej dane określone w art. 21 tejże ustawy oraz wolne od błędów rachunkowych,

8) art. 5 pkt 9 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 155, poz. 1014 ze z.), który stanowi, iż Kasy Chorych zostały zaliczone do sektora finansów publicznych, a na kierowników takich podmiotów nałożony został obowiązek sprawowania nadzoru w zakresie gospodarowania środkami publicznymi według kryteriów określonych w art. 28a tej ustawy. Przepisy ustawy o finansach publicznych mają zastosowanie także do SPZOZ.

9) Przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz przepis § 2 pkt 2 ppkt 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 164, poz. 1194), które określają zasady ewidencjonowania kosztów świadczeń zdrowotnych samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej; nadto należy zauważyć, że na świadczeniodawcy ciąży bezwzględny obowiązek udzielania pomocy ubezpieczonemu wynikający z przepisów ustawy o puz, jak i z przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, natomiast sposób rozliczenia z Kasą Chorych określają zapisy umów cywilno-prawnych.

Przedstawione wyżej przepisy nie wprowadzają pojęcia limitowania usług medycznych i zgodnie z powołanymi przepisami limitowanie świadczeń przez świadczeniodawcę nie może mieć miejsca. Na świadczeniodawcy ciąży bezwzględny obowiązek udzielania pomocy ubezpieczonemu wynikający z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jak i z przepisów ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Występuje natomiast ograniczenie kwoty przeznaczanej na świadczenia zdrowotne, bowiem zgodnie z art. 53 ust. 4 ustawy o puz umowa między Kasą Chorych a świadczeniodawcą powinna określać m.in. maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy. Oznacza to, że nie można mówić o limitach ilościowych, ale jedynie o ograniczeniach kwotowych w ramach, których Kasa Chorych kontraktuje świadczenia zdrowotne.

Jednocześnie zgodnie z art. 53 ust. 3 ustawy o puz Kasa Chorych przy zawieraniu umów ze świadczeniodawcami obowiązana jest do przestrzegania zasady zrównoważenia wydatków z przychodami i zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi mieścić się w planie finansowym Kasy Chorych, bowiem zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy o puz świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez Kasę Chorych. Dlatego też umowy zawarte między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami i ww. maksymalną kwotę zobowiązania.

Należy również wskazać, iż zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o puz w związku z art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137 poz. 887 ze zm.) składki na ubezpieczenie zdrowotne są opłacane, co miesiąc, co w istotny sposób warunkuje zachowanie przez Kasy Chorych możliwości płatniczych. Ponadto od dnia 1 stycznia 2001 r. na mocy przepisów znowelizowanej ustawy o finansach publicznych przychody Kas Chorych zostały jednoznacznie uznane za środki publiczne, a Kasy Chorych - za jednostki sektora finansów publicznych i tym samym zostały poddane reżimowi powołanej ustawy. W związku z powyższym w myśl przepisu art. 28 ust. 1 i 3 ustawy o finansach publicznych wydatki publiczne mogą być ponoszone w wysokości ustalonej w planie finansowym Kasy Chorych oraz powinny być dokonywane w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskiwania najlepszych efektów z danych nakładów. W związku z powyższym wskazane jest stosowanie w rozliczeniach między Kasą Chorych a świadczeniodawcą maksymalnej kwoty zobowiązania w poszczególnych obszarach rozliczeniowych.

Ponieważ umowa stanowi podstawę dokonywania rozliczeń między Kasą Chorych a świadczeniodawcą, również w dokumentach finansowych wystawionych w związku z wykonanymi świadczeniami świadczeniodawca powinien stosować się do maksymalnej kwoty zobowiązania. Świadczeniodawca zobowiązany jest do nieprzekraczania tej kwoty w wystawianych dokumentach finansowych obciążających Kasy Chorych. Uwidoczniona w dokumencie finansowym kwota zobowiązania Kasy Chorych nie może przewyższać określonej w umowie kwoty maksymalnej np. z powodu wykonania przez świadczeniodawcę usług za kwotę wyższą niż kwota maksymalna. Natomiast w przypadku wykonania świadczeń na kwotę niższą od kwoty maksymalnej świadczeniodawca powinien przedstawić w dokumencie finansowym kwotę wynikającą ze zrealizowania tych świadczeń.

Jako podstawę przeprowadzanych weryfikacji kasa wskazuje art. 61 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28 poz. 153 z późn. zm.) na podstawie, którego kasa jest uprawniona do wykonywania czynności kontrolnych bieżącej realizacji świadczeń. W opinii kasy, w związku z faktem stwierdzenia przez właściwe komórki organizacyjne kasy nieprawidłowości w zakresie przedstawionej przez świadczeniodawców dokumentacji medycznej i rozliczeniowej, podjęte czynności mają na celu przywrócenie stanu zgodnego z prawem.

Z § 4 umowy obowiązującej w roku 2001 wynika, że warunkiem zaliczenia świadczenia do świadczeń podlegających rozliczeniu w trybie niniejszej umowy jest pozytywny wynik weryfikacji przypadku przez upoważnionego lekarza kasy chorych. § 8 pkt 2 określa, że główną zasadą będącą podstawą rozliczeń jest zasada kwalifikacji hospitalizacji pacjenta wyłącznie do jednego typu hospitalizacji. Do rozliczeń nie kwalifikują się pacjenci przyjęci do szpitala w ciągu 30 od daty wypisu, u których zastosowano ten sam kod choroby, co poprzednio.

Zgodnie z § 11 pkt 2 należność, wykonana z tytułu wykonania świadczeń zdrowotnych objętych umową może ulec pomniejszeniu o wartość świadczeń zakwestionowanych, na podstawie przeprowadzonej weryfikacji dokumentacji rozliczeniowej przedłożonej przez świadczeniodawcę. Zgodnie z punktem 5 tego paragrafu kasa zachowuje prawa do późniejszej weryfikacji i innych czynności związanych z weryfikacją.

Przepis § 13 zawiera ponadto stwierdzenie, że świadczenia realizowane w ramach niniejszej umowy muszą być celowe oraz medycznie i gospodarczo uzasadnione.

Za 1999 rok Kasa uzyskała nadwyżkę kosztów nad przychodami w kwocie 89.260,71 tys. zł. co stanowi 5,45%udziału w kosztach ogółem. Na stratę miały wpływ między innymi: niedobór w realizacji przychodów Kasy za 1999 r. w wysokości 60.026,89 tys. zł (informacja podana przez kasę we wniosku o udzielenie pożyczki), przekroczenie kosztów świadczeń zdrowotnych w wysokości 33.710 tys. zł, przekroczenie kosztów finansowych - koszty obsługi debetu 2.043 tys. zł.

Za 2000 rok Kasa uzyskała również nadwyżkę kosztów nad przychodami w kwocie 15.223,68 tys. zł co stanowi 0,95% udziału w kosztach ogółem. Na stratę miały wpływ między innymi: niedobór w realizacji przychodów z ZUS za 2000 r. w stosunku do planu w wysokości - 4.068 tys. zł (informacja opracowana na podstawie danych podanych przez ZUS i KRUS), przekroczenie kosztów świadczeń zdrowotnych w wysokości 13.241 tys. zł.

Za 2001 rok Kasa uzyskała także nadwyżkę kosztów nad przychodami w wysokości 86.588,08 tys. zł co stanowi 4,29% udziału w kosztach ogółem. Na stratę miało wpływ między innymi przekroczenie kosztów świadczeń zdrowotnych.

Z analizy sprawozdań finansowych w okresie 2000-2001 i planu finansowego na 2002 r. wynika, że Dolnośląska KRCh przeznaczyła na świadczenia zdrowotne w 1999 roku kwotę 1.551.884,79 tys. zł co stanowi 94,7% kosztów ogółem, natomiast w planie finansowym na 2002 rok zaplanowała kwotę 1.784.391,84 tys. zł co stanowi 95,01% kosztów ogółem.

Dolnośląska Regionalna Kasa Chorych posiada opracowany plan przywrócenia równowagi finansowej zatwierdzony uchwałą nr 42/2001 Rady Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych z dnia 3 grudnia 2001 roku w sprawie zmiany planu przywrócenia równowagi finansowej Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych.

Ponadto Rada Kasy określa, że trudna sytuacja finansowa DRKCh, której przyczyny szczegółowo przedstawiono w planie przywrócenia równowagi finansowej, jest w dużej mierze efektem zaniechań w zakresie restrukturyzacji jednostek lecznictwa zamkniętego. W związku z tym naprawa sytuacji finansowej DRKCh jest ściśle powiązana z działaniami restrukturyzacyjnymi, których przeprowadzenie jest uzależnione przede wszystkim od samorządu województwa dolnośląskiego.

Dolnośląska RKCh w planie przywrócenia równowagi finansowej wskazała, że z uwagi na objęcie działalności kas chorych ustawą o finansach publicznych, począwszy od 2002 roku prowadzony będzie monitoring w oparciu o przyjęte przez Zarząd Dolnośląskiej RKCh "Zasady gospodarowania środkami publicznymi, sprawowania nadzoru i kontroli w tym zakresie" w przypadku konieczności modyfikacji planu, wynikającej z prowadzonego monitoringu, przedstawiony plan przywrócenia równowagi finansowej będzie podlegał bieżącym modyfikacjom i korektom. Aktualizacja będzie następować również w miarę rozwoju sytuacji finansowo-ekonomicznej, w jakiej będzie znajdowała się Dolnośląska RKCh.

Z analizy wstępnego sprawozdania finansowego za IV kwartał 2001 roku wynika, że Dolnośląska RKCh uzyskała ujemny wynik finansowy w kwocie 86.588,08 tys. zł co stanowi 4,29% udziału w kosztach ogółem. W związku, z czym jest zagrożona realizacja planu przywrócenia równowagi finansowej.

Uzyskana tak wysoka strata za lata 1999-2001w łącznej kwocie 191.072,47 tys. zł. będzie wpływać na gospodarkę finansową kasy przez wiele lat. Prowadzenie realizacji planu przywrócenia równowagi finansowej powinno być ściśle powiązane z działaniami restrukturyzacyjnymi jednostek służby zdrowia, szczególnie jednostek lecznictwa zamkniętego, których przeprowadzenie uzależnione jest przede wszystkim od samorządu województwa. Powstanie tak dużej straty w dużej mierze było efektem zaniechania restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej. Wyjście z tak trudnej sytuacji finansowej uzależnione jest od daleko idącej współpracy Zarządu jak i Rady Kasy z organami założycielskimi zakładów opieki zdrowotnej, samorządami zawodów medycznych i innych organizacji związkowych działających w ochronie zdrowia.

PREZES