Warszawa, dnia 3 listopada 1999 r.

Od kilku już lat przebiega w kraju proces restrukturyzacji istniejących szpitali, będący częścią długofalowego procesu przemian systemowych w ochronie zdrowia, polegający na dostosowaniu ich struktury i działalności do aktualnych i prognozowanych potrzeb zdrowotnych populacji, w oparciu o przekazane w 1995 r. założenia metodyczne w tym zakresie.

Do uzyskania prawidłowej transformacji stacjonarnej opieki zdrowotnej opracowany został przez zespół ekspercki i przyjęty przez Kierownictwo resortu w końcu 1998 r. projekt zaleceń ogólnych kształtowania zasobów szpitalnych i konstrukcji ogólnokrajowej sieci szpitali, w ramach których przyjmuje się krótko-i średniookresowe (dwuetapowe) zmniejszenie zasobów szpitalnych opieki krótkoterminowej, z jednoczesnym przekształceniem części szpitali (oddziałów) w jednostki opieki długoterminowej, opieki paliatywnej i pielęgnacyjno-opiekuńczej.

Pragnę ponadto poinformować, że w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r., Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), resort nasz uważnie analizuje prawidłowość funkcjonowania wprowadzonych na podstawie delegacji ustawowej przepisów prawnych, w tym dotyczących szpitali. Dokonana analiza wpływających w okresie pierwsze półrocza br. krytycznych uwag i ocen dotyczących kwalifikacji szpitali do poziomów referencyjnych, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych (Dz. U. z 1998 r., Nr 164, poz. 1193), wykazała, że rozporządzenie to nie daje możliwości dokonywania prawidłowej kwalifikacji szpitali do odpowiednich poziomów referencyjnych, bowiem nie uwzględnia wielu istniejących sytuacji. Z tego też względu dokonano szczegółowej analizy obowiązujących przepisów prawnych regulujących problematykę działalności szpitali.

Całościowa, pogłębiona analiza funkcjonowania w praktyce tego przepisu spowodowała przedstawienie w przygotowanym projekcie nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym propozycji odejścia od określania przez Ministra Zdrowia krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych.

Z przeprowadzonej analizy ekonomicznej za rok 1998 wynika, że wraz z przyrostem w opiece ambulatoryjnej lekarzy specjalistów z medycyny rodzinnej, zmienia się struktura placówek lecznictwa otwartego - przychodni rejonowych i ośrodków zdrowia - liczba których ulega zmniejszeniu na rzecz praktyk grupowych lekarza rodzinnego w mieście i na wsi oraz praktyk indywidualnych lekarza rodzinnego. Następuje stopniowy wzrost tej formy opieki nad pacjentem.

W procesie przekształceń podstawowej opieki zdrowotnej można spodziewać się wielu trudności wynikających m.in. z uwarunkowań socjologicznych, strukturalnych, a także związanych z przyzwyczajeniami pacjentów do bezpośredniego korzystania ze specjalistycznej opieki zdrowotnej, którzy w pierwszym okresie mogą nieufnie podchodzić do współpracy z lekarzem rodzinnym (co wyraża się m.in. krytyką wymogu posiadania skierowania do specjalisty).

Przekształcenie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej (a przede wszystkim upowszechnianie się modelu lekarza rodzinnego) oraz stacjonarnej opieki zdrowotnej są procesami wieloletnimi, wymagającymi stałego monitoringu. Przebieg tych procesów w znacznym stopniu zależy od zatrudnienia w ochronie zdrowia kadr kierowniczych odpowiednio wyszkolonych w zakresie zarządzania zakładami opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, "Kasa Chorych w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz (w ramach posiadanych środków pochodzących przede wszystkim ze składek na ubezpieczenie zdrowotne) zawiera umowy ze świadczeniodawcami, o których mowa w art. 7 pkt. 23", tj. zakładami opieki zdrowotnej wykonującymi zadania określone w jego statucie oraz osobami wykonującymi zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki albo osobami, które uzyskały fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielają ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej.

Przy podpisywaniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, zakład opieki zdrowotnej jest reprezentowany przez kierownika zakładu, który - zgodnie z art. 44 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1991 r., Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) - ponosi odpowiedzialność za zarządzanie publicznym zakładem opieki zdrowotnej, kieruje zakładem i reprezentuje go na zewnątrz. Wpływ na decyzje kierownika zakładu ma działająca w zakładzie rada społeczna (której skład został określony w art. 45 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej), realizując zadania wymienione w art. 46 przedmiotowej ustawy, tj. m.in.: przedstawianie kierownikowi publicznemu zakładu opieki zdrowotnej wniosków i opinii w sprawach:

4. planu finansowego i inwestycyjnego,

b) rocznego sprawozdania z realizacji planu inwestycyjnego i finansowego,

c) kredytów bankowych lub dotacji,

5) zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów,

Przytoczony przepis art. 53 ust. 4 określa jedynie niektóre - podstawowe - elementy umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Używając sformułowania "w szczególności", ustawodawca wskazuje, że katalog elementów umowy nie jest zamknięty i oprócz elementów wskazanych bezpośrednio, może być rozszerzony i inne elementy, które nie będą sprzeczne z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i ogólnymi przepisami prawa. Natomiast, określając wyraźnie niektóre z możliwych elementów umowy, ustawodawca wskazuje, że elementy wymienione w art. 53 ust. 4 nie mogą zostać pominięte w żadnej umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ust. 4 pkt 7 wymienionego artykułu. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania kasie chorych. Wprowadzenie nowych zasad prowadzenia dokumentacji wiąże się ze zmianą sposobu finansowania ochrony zdrowia. Zbieranie i analiza danych są potrzebne nie tylko dla celów obliczeń statystycznych, ale także samym kasom chorych, które ustawowo zobowiązane są do płacenia tylko i wyłącznie za potrzebne, wykonane na rzecz ubezpieczonych świadczenia zdrowotne. Wskazany przepis pokazuje jak dalece umowa może ingerować w strukturę organizacyjną świadczeniodawcy. Kasa chorych wymaga prowadzenia (określonej w umowie) dokumentacji, która pozwoli jej na rzeczywistą kontrolę udzielonych świadczeń i własnych wydatków. Przyjęcie przez obie strony umowy zasad rozliczeń wykonanych świadczeń, powoduje więc konieczność dostosowania struktury zakładu opieki zdrowotnej tak, aby od początku realizacji umowy uzyskiwać potrzebne informacje.

Prowadzenie wymaganej dokumentacji gwarantuje sprawne funkcjonowanie systemu i pozwala na eliminowanie nieprawidłowości w realizacji warunków umowy zarówno ze strony zamawiającego, jak i świadczeniodawcy. Zasady gromadzenia niezbędnych danych reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 stycznia 1999 r. w sprawie ustalenia zakresu niezbędnych danych gromadzonych przez świadczeniodawców oraz w systemach informatycznych Kas Chorych, a także zakresu i procedury wymiany danych między Kasami Chorych oraz Kasami Chorych a świadczeniodawcami, Urzędem Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych i Krajowym Związkiem Kas Chorych. (Dz. U. Z 1999 r., Nr 7, poz. 66). Koszty sprawozdawczości dokonywanej przez zakłady opieki zdrowotnej stanowią część kosztów udzielanych świadczeń i - w konsekwencji - są finansowane z budżetu kas chorych.

Aktualnie trwa procedura zakupu świadczeń zdrowotnych udzielanych od 1 stycznia 2000 r. Rozwiązania przyjęte przy obecnym kontraktowaniu oparte zostały na doświadczeniach wynikających z pierwszych miesięcy wprowadzanej reformy ochrony zdrowia. Pozwolą one jasno określić obowiązki obu stron kontraktu - świadczeniodawcy i kasy. Są zasadniczym krokiem ku uściśleniu reguł działania stron, określeniu zakresu ich praw i odpowiedzialności oraz profesjonalizacji stosunków partnerskich i stosowanych procedur.

W postępowaniu konkursowym wykorzystana zostanie lista standardów i procedur świadczeń zdrowotnych, opracowana przez zespoły ekspertów z danych dziedzin medycyny (w skład zespołu wchodzą: konsultant krajowy w danej dziedzinie medycyny; przedstawiciel MziOS; przedstawiciele środowisk pracujących w danej dziedzinie medycyny; przedstawiciel kasy chorych), powołane przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej.

W związku ze zbliżającym się okresem podpisywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na następny rok (lata), w pierwszej kolejności rozpoczęto prace nad standardami świadczenia usług zdrowotnych. Opracowany materiał posłużył jako materiał wspomagający tworzenie dokumentacji konkursowej w konkursach na wykonywanie świadczeń zdrowotnych oraz do zapisów kontraktów ze świadczeniodawcami. Poprzez zdefiniowanie zakresu kompetencji poszczególnych grup specjalistów w ochronie zdrowia, jest także próbą odpowiedzi na wątpliwości, jakie pojawiały się w związku z istniejącymi tegorocznymi kontraktami, dotyczące poszczególnych świadczeniodawców. Ponadto posłuży określeniu bardziej precyzyjnych mechanizmów finansowania tak, by środki przekazywane przez kasy chorych do świadczeniodawców w większym stopniu związane były z wysiłkiem, jaki lekarze i pielęgniarki wkładają w opiekę nad danym pacjentem. Opracowano standardy postępowania w 41. Dziedzinach medycznych.

W nawiązaniu do tej części oświadczenia, która dotyczy zasad funkcjonowania i finansowania kolumn transportu sanitarnego oraz zasad korzystania przez ubezpieczonych z bezpłatnego transportu sanitarnego, należy wyjaśnić, że funkcjonowanie kolumn transportu sanitarnego reguluje zapis w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Z 1998 r., Nr 162, poz. 1115 oraz Dz. U. Z 1999 r., Nr 28, poz. 256). Kolumny transportu sanitarnego do chwili usamodzielnienia się funkcjonowały jako jednostki budżetowe. Uzyskiwały środki finansowe na swoją działalność z różnych źródeł, świadcząc usługi transportowe dla jednostek służby zdrowia. Natomiast od momentu uzyskania osobowości prawnej, Kolumny Transportu Sanitarnego uzyskują środki na swoje funkcjonowanie z jednostek służby zdrowia, z którymi podpisały umowy cywilno-prawne na świadczenie usług transportowych.

(Ponadto), "Ubezpieczonemu na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach przewozu osób z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń w tym zakresie i z powrotem". Możliwość skorzystania z prawa bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego jest uwarunkowana łącznym wystąpieniem tych 3 przesłanek. Natomiast koszty wszelkich innych przejazdów mogą być pokrywane w części lub w całości przez ubezpieczonego na zasadach określonych w statucie kasy chorych, do której należy ubezpieczony.

Opisany stan faktyczny w przytoczonym przez Pana Senatora konkretnym przypadku 15. Letniej dziewczynki z chorobą nowotworową, korzystającej z leczenia specjalistycznego w CZD w Warszawie, nie pozwala na szersze odniesienie się do przedstawionej sytuacji. Wymaga ona rzetelnego wyjaśnienia w porozumieniu z kasą chorych, w której ubezpieczone są dziewczynka i jej matka. Od dnia 1 września br. We wszystkich kasach chorych funkcjonują Rzecznicy Praw Pacjenta. Do nich należy się zwracać w sytuacjach naruszenia praw pacjenta. Rolą Rzecznika jest m.in. pomoc ubezpieczonym w rozwiązaniu konkretnego problemu.

Zgodnie z art. 31 ust. 2, kasa chorych zapewnia ubezpieczonemu m.in. zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne. Zasady zaopatrzenia w wymienione przedmioty reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 listopada w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, opublikowane w Dz. U. Z 1998 r., Nr 140, poz. 912. Rozporządzenie nie uwzględnia naprawy przedmiotów ortopedycznych. Wychodząc naprzeciw licznym prośbom osób korzystających ze sprzętu ortopedycznego i reprezentujących ich organizacji, podjęto prace nad zmianą rozporządzenia. W projekcie zmian uwzględnione zostały naprawy przedmiotów ortopedycznych. Będą one refundowane przez kasy chorych, na zasadach określonych w rozporządzeniu. Jego ostateczny kształt będzie znany po zakończeniu prac. Obecnie projekt został złożony do Centrum Legislacyjnego Rządu.

Także sprawy dotyczące zaopatrzenia pacjentów w leki i materiały medyczne reguluje ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i stosowne akty wykonawcze. Na mocy tej ustawy wszyscy obywatele, którzy są objęcie ubezpieczeniem lub posiadają uprawnienia do bezpłatnej opieki leczniczej mają zagwarantowany równy dostęp do leków refundowanych. Pacjenci nabywają te leki w aptekach ogólnodostępnych na podstawie recepty za odpłatnością ulgową. Cytowana ustawa zobowiązała Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej do określenia wykazów leków refundowanych. Wykazy te obowiązują od 1 stycznia 1999 r.

Na mocy tej ustawy utraciły moc niektóre dotychczas obowiązujące przepisy, m.in. uległy likwidacji recepty wzoru Mz-Pom/32, tzw. "zielone recepty". W zamian rozszerzona została lista jednostek chorobowych w wykazie chorób przewlekłych, jak również asortyment leków stosowanych w tych chorobach. Lista ta obejmuje 30 podstawowych jednostek chorobowych uznanych jako przewlekłe i została ustalona w oparciu o opinie lekarzy specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny.

Leki znajdujące się na wykazach leków refundowanych (wykaz leków podstawowych, wykazy leków uzupełniających oraz wykaz leków stosowanych w chorobach przewlekłych) objęte są limitami cenowymi; limitem dla leków o identycznym składzie w oparciu o cenę najtańszego z nich lub limitem terapeutycznym dla grupy leków o analogicznym mechanizmie i zakresie działania terapeutycznego ustalonym na podstawie ceny najtańszego leku.

W wykazie chorób przewlekłych oraz w pozostałych wykazach leków refundowanych, w każdej grupie leków objętych tą samą nazwą międzynarodową jest lek (według oceny specjalistów o takiej samej skuteczności), który mieści się w limicie ceny i ten lek pacjent otrzymuje bez dopłaty. Do pozostałych leków z danej grupy (z reguły są to leki zagraniczne i droższe) wnosi dopłatę wynikającą z różnicy cen preparatów. Ustawa nałożyła na aptekarzy obowiązek informowania pacjentów o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza ustalonego limitu.

Przekazując powyższe, należy dodać, że rzeczywista wielkość środków finansowych, które można przeznaczyć na refundację za leki powoduje, że niestety nie wszystkie oczekiwania ubezpieczonych mogą być spełnione. Dla osób, które znajdują się w trudnej sytuacji bytowej istnieje możliwość uzyskania zwrotu poniesionych kosztów za niektóre leki nabyte w trybie częściowej odpłatności. Warunki uzyskania takiej pomocy zostały określone w ustawie o pomocy społecznej z dnia 29 listopada 1990 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 13, poz. 60 z późn. zm.).

Stałe monitorowanie systemu jest zadaniem Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego, ustanowionego przez Radę Ministrów na mocy art. 167 przedmiotowej ustawy, oraz Biura Pełnomocnika i Departamentu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego w Ministerstwie Zdrowia. Pełnomocnik składa Radzie Ministrów co 6 miesięcy sprawozdanie z przebiegu wdrażania w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (art. 167 ust. 5). Sprawozdanie Pełnomocnika Rządu za I półrocze 1999 r. zostało przekazane Radzie Ministrów. Natomiast "po rocznym okresie obowiązywania ustawy Rada Ministrów przedstawi Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej sprawozdanie z wykonania ustawy wraz z wnioskami dotyczącymi wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne" (art. 169d przedmiotowej ustawy).

Po analizie pierwszych kilku miesięcy funkcjonowania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, biorąc pod uwagę napływające przez ten czas opinie, propozycje zmian i uwagi dotyczące przyjętych rozwiązań, przygotowano kolejny projekt nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Uwzględnia on m.in. poszerzenie zakresu podmiotowego ustawy, uwzględnienie w gronie świadczeniodawców grupowych praktyk lekarskich oraz grupowych praktyk pielęgniarek i położnych środowiskowych - rodzinnych, zniesienie obowiązku posiadania skierowania do lekarza okulisty i wiele innych zmian. W chwili obecnej projekt ten został przekazany do Sejmu RP

Podjęcie przez Rząd decyzji o wdrożeniu reformy ochrony zdrowia, opartej na systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, było i nadal jest dowodem na gotowość strony rządzącej do aktywnego rozwiązania problemów służby zdrowia w Polsce, narosłych przez ostatnie dziesięciolecia. Przez cały okres trwania protestów środowisk medycznych, Rząd z najwyższą uwagą odnosił się do postulatów zgłaszanych przez te środowiska. Podjęto następujące działania zmierzające do poprawy sytuacji wszystkich pracowników zatrudnionych w zakładach opieki zdrowotnej.

Celem realizacji zadań określonych w pkt. 1 Protokołu uzgodnień podjętych dnia 28 stycznia między stroną rządową, stroną społeczną i przedstawicielami pracodawców, został powołany i rozpoczął pracę Zespół złożony z przedstawicieli Rządu oraz członków Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, przedstawicieli Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz pracodawców ze Związku Pracodawców Służby Zdrowia, Konfederacji Pracodawców Polskich i Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej.

Przy tworzeniu projektu Ponadzakładowego Układu Zbiorowego Pracy dla Pracowników Zatrudnionych w Państwowych Publicznych Zakładach Opieki Zdrowotnej utworzonych przez Ministra Zdrowia i Wojewodów, w części dotyczącej warunków kształcenia, pracy oraz płacy pielęgniarek i położnych, uwzględnione zostały zapisy kształtujące nowe zasady funkcjonowania rynku usług zdrowotnych. Obecnie zakończyły pracę wszystkie resortowo-związkowe zespoły robocze przygotowujące projekt układu. Został on przekazany do konsultacji do Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej, Ministerstwa Finansów oraz Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji.

W ramach działań osłonowych dla zwalnianych pracowników służby zdrowia, Rada Ministrów zatwierdziła pod koniec kwietnia br., "Program działań wspierających dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej jako element restrukturyzacji zatrudnienia związany z reformą ochrony zdrowia", który jest wynikiem prac ministerialno-związkowych Zespołu ds. Osłon, powołanego w czasie rozmów negocjacyjnych w Jachrance. Program opracowano na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród dyrektorów zakładów opieki zdrowotnej przez COiEOZ w Warszawie. W ramach pracy Komisji Trójstronnej został przedstawiony i uzgodniony szczegółowy harmonogram, zawierający zasady i tryb uruchomienia środków finansowych dla realizacji poszczególnych części programu. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej przygotowało projekt ustawy umożliwiającej uzyskania kredytów preferencyjnych przez tych pracowników, którzy zadeklarują podjęcie pracy na własny rachunek.

Zgodnie z zapisem pkt. 7 Protokołu uzgodnień z dnia 28 stycznia br., pod koniec kwietnia br. Minister Zdrowia zwrócił się do Wojewodów z prośbą o poinformowanie w trybie pilnym o efektach działalności powołanych na szczeblu wojewódzkim zespołów ds. monitorowania reform w ochronie zdrowia. Z nadesłanych informacji wynika, że nie wszędzie takie zespoły pracują, a Wojewodowie poinformowali MZiOS tylko ogólnie o trudnościach związanych z wdrażaniem reformy. Należy podjąć działania intensyfikujące prace tych zespołów.

25 maja 1999 r. kasom chorych przekazano dotację w wysokości 150 mln zł przeznaczoną na jednorazowe zwiększenie wartości świadczeń zdrowotnych zakupionych w samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej. Kwotę tę, podzieloną między kasy chorych w zależności od liczby etatów w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, z którymi dana kasa podpisała umowy, przeznaczono na zwiększenie środków w 1999 r. na wynagrodzenia (od stycznia do końca marca br.) dla pracowników tych zakładów oraz pracowników Wojewódzkich Kolumn Transportu Sanitarnego po ich usamodzielnieniu.

Protesty pielęgniarek i położnych, dotyczące przede wszystkim nadwyżki wynagrodzeń w 1999 r. zakończyły się w dn. 11 lipca br.; 12 lipca doszło do zawieszenia akcji protestacyjnej. Obie strony podpisały ustalenia. Decyzją rady Ministrów z dn. 10 lipca br. kasy chorych zostały zwolnione z obowiązku zwrotu pożyczki, a to umożliwiło odstąpienie od rozliczenia zaliczki (pożyczki) udzielonej zakładom opieki zdrowotnej. Środki z umorzonej pożyczki miały służyć sfinansowaniu podwyżki wynagrodzeń pracowników zoz-ów.

Wdrażana od 1 stycznia br. reforma ochrony zdrowia w Polsce polegała głównie na wdrożeniu systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczenia te realizowane są przez kasy chorych - niezależne od Rządu podmioty publiczne. Rolą kas chorych jest zapewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych tak, aby zgodnie z zapisem art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 1997 r., Nr 28 m poz. 153 z późn. zm.), zmieścić się w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i jednocześnie zapewnić taki poziom świadczeń, który odpowiadałby aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczał granic koniecznej potrzeby. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych określonych ustawą, kasy chorych zawierają umowy ze świadczeniodawcami. Przy podpisywaniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na 1999 rok, kasy chorych postępowały zgodnie z uregulowaniami Rozporządzenia rady Ministrów z dnia 28 października 1998 r. w sprawie wymagań i kryteriów, jakim powinni odpowiadać świadczeniodawcy oraz zasad i trybu zawierania umów ze świadczeniodawcami na pierwszy rok działalności kas chorych (Dz. U. z 1998 r., Nr 134, poz. 873 z późn. zm.).

Zgodnie z zapisem § 7. wymienionego rozporządzenia, w umowie między kasą chorych a świadczeniodawcą nie ma obowiązku wskazywania jak przekazane przez kasę sumy należności z tytułu realizacji umowy mają być przez świadczeniodawcę zużytkowane. Jedynie w ust. 2 § 7. zawarte jest sformułowanie, że wspomniana suma należności w przypadku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej winna obejmować wynagrodzenie za dyżury zakładowe pełnione w grudniu 1998 r. oraz dodatkowe roczne wynagrodzenie przysługujące na podstawie odrębnych przepisów. Nie ma tam mowy - w szczególności - o konieczności zapewnienia pracownikom podwyżek o 2% powyżej zaplanowanej inflacji, do jakich zobligował się Rząd wyłącznie w stosunku do państwowej sfery budżetowej, w tym do zakładów opieki zdrowotnej zaliczonych do tej sfery, tj. jednostek budżetowych ochrony zdrowia oraz zakładów budżetowych i gospodarstw pomocniczych przy jednostkach budżetowych.

W związku z usamodzielnieniem, a więc swobodą gospodarowania posiadanymi środkami i uzyskiwanymi przychodami, zakłady te mogą samodzielnie kształtować wynagrodzenia, które stanowią składowe kosztów udzielania świadczeń zdrowotnych finansowych m.in. przez kasy chorych. Decyzja o podwyżkach wynagrodzeń dla pracowników tych zakładów leży w gestii dyrektora zakładu. Samodzielny zakład opieki zdrowotnej ma osobowość prawną i bezpośrednia ingerencja innych podmiotów prawnych w jego postępowanie jest niewłaściwa. Jeżeli więc przewiduje się podwyżki wynagrodzeń na podstawie regulaminu wynagradzania, czy też zakładowego układu zbiorowego, muszą być one finansowane z własnych środków, stosownie do przepisów o zakładach opieki zdrowotnej.

Franciszka Cegielska