Informację w związku z oświadczeniem senatora Zbigniewa Gołąbka, złożonym na 46. posiedzeniu Senatu ("Diariusz Senatu RP" nr 52) przekazał Minister Zdrowia:
Warszawa, dnia 30.12.1999 r.
Pani
Alicja Grześkowiak
Szanowna Pani Marszałek
W związku z oświadczeniem złożonym przez Senatora Zbigniewa Gołąbka podczas 46 posiedzenia Senatu RP w dniu 2 grudnia 1999 roku i otrzymanym przy piśmie z dnia 7 grudnia 1999 r. Nr - AG/0043/468/99/IV uprzejmie informuję, że od 1 stycznia 1999 roku obowiązują nowe zasady udzielania i finansowania świadczeń zdrowotnych. Obowiązkiem Kasy Chorych jest zapewnienie możliwości leczenia ubezpieczonym na odpowiednim poziomie po optymalnych kosztach. Kasa Chorych, do której należy ubezpieczony zapewnia dostęp do świadczeń zdrowotnych przysługujących zgodnie z zapisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 roku (Dz.U. Nr 28 poz. 153 z późn.zm.). Zapisy powyższej ustawy stanowią m.in., że ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego, a także lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której ubezpieczony należy (stanowi o tym art. 60). Ubezpieczony ma również prawo do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty poprzez leczenie ambulatoryjne. Ma także prawo wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z Kasą Chorych (art. 31c).
Wyjątkiem od tej zasady jest zapis art. 62 ust. 1 w brzmieniu, iż "w razie pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwej Kasy Chorych i nagłego zachorowania lub pogorszenia się stanu zdrowia, świadczeń udziela zakład opieki zdrowotnej lub lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, z którym Kasa Chorych, właściwa ze względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zawarła umowę o udzielanie świadczeń". W takich przypadkach Kasy Chorych dokonują rozliczeń między sobą.
W związku z powyższym, jeżeli można ten sam poziom świadczeń zapewnić na terenie własnej Kasy Chorych, to nie leczy się pacjentów poza nią, ponieważ jest to medycznie i ekonomicznie nieuzasadnione. Natomiast w przypadku, gdy zapewnienie leczenia na terenie własnej kasy nie jest możliwe, Kasa Chorych wydaje zgodę na kontynuację leczenia poza nią. Kasa Chorych jest instytucją samorządną, zawiera umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami zabezpieczając w ten sposób potrzeby ubezpieczonych na swoim terenie.
Ubezpieczonemu na zasadach określonych w art. 48 cytowanej ustawy przysługuje również leczenie uzdrowiskowe.
Sprawy dotyczące zaopatrzenia pacjentów w środki farmaceutyczne i materiały medyczne reguluje również w/w ustawa. Na mocy tej ustawy wszyscy obywatele, którzy są objęci ubezpieczeniem lub posiadają uprawnienia do bezpłatnej opieki leczniczej mają zagwarantowany równy dostęp do leków refundowanych.
Pacjenci nabywają leki z wykazów leków podstawowych i uzupełniających w aptekach ogólnodostępnych na podstawie recepty za odpłatnością ulgową (w zależności od znaczenia terapeutycznego leku), po wniesieniu opłaty ryczałtowej (jeżeli cena leku nie przekracza ustalonego limitu), opłaty w wysokości 30% lub 50% ceny leku z uwzględnieniem limitu ceny leku.
Pacjenci, którzy chorują na niektóre choroby przewlekłe otrzymują zgodnie z obowiązującymi przepisami leki niezbędne w leczeniu tych chorób, po uwzględnieniu ustalonego limitu - bezpłatnie, po wniesieniu opłaty ryczałtowej lub częściowej opłaty (30% lub 50% ceny leku).
Cukrzyca oraz leki stosowane w tej jednostce chorobowej zostały wpisane do wykazu chorób przewlekłych i są wydawane bezpłatnie lub po wniesieniu opłaty ryczałtowej z uwzględnieniem obowiązującego limitu cenowego.
Wszystkie insuliny oraz strzykawki jednorazowego użytku wymienione w załączniku Nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 grudnia 1998 roku w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków, preparatów diagnostycznych i sprzętu jednorazowego użytku, które ze względu na te choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością (Dz.U. Nr 156 poz. 1028 z późn.zm.), pacjent może otrzymać bezpłatnie, do wysokości ustalonego limitu cenowego. Jedynie insuliny podawane w wygodniejszy sposób, przy pomocy automatycznych wstrzykiwaczy insulinowych wydawane są za opłatą ryczałtową jak również testy diagnostyczne (zał. Nr 2).
Leki znajdujące się w wykazach leków refundowanych objęte są limitami cenowymi: limitem dla leków o identycznym składzie w oparciu o cenę najtańszego z nich lub limitem terapeutycznym dla grupy leków o analogicznym mechanizmie i zakresie działania terapeutycznego, ustalonym na podstawie ceny najtańszego leku.
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewiduje, że Minister Zdrowia ma prawo, w uzgodnieniu z Kasami Chorych ustalić limit ceny, do wysokości której apteka otrzyma refundację za wydany lek. W przypadku, gdy cena leku jest wyższa niż ustalony limit, różnicę między ceną leku a limitem pokrywa pacjent. Ustawa nakłada jednocześnie na aptekarza obowiązek informowania pacjenta o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza ustalonego limitu.
W grupie insulin wysoko oczyszczonych limit ceny, do wysokości której apteka otrzyma refundację za wydany lek został ustalony w oparciu o ceny insulin o nazwie HUMULIN o nazwie i te preparaty mogą być wydawane bezpłatnie, do pozostałych pacjent wnosi dopłatę w wysokości wynikającej z różnicy ceny preparatów (ponad limit).
W odniesieniu do środków stosowanych doustnie, opłata za te leki jest refundowana tylko do wysokości najtańszego preparatu stosowanego doustnie, jakim jest krajowy Diabetol.
Odnośnie stwierdzenia o częstych zmianach przepisów i różnej ich interpretacji uprzejmie wyjaśniam, że zgodnie z wyżej cytowaną ustawą, Minister Zdrowia został zobowiązany do aktualizowania wykazów leków "co najmniej jeden raz w roku".
W roku bieżącym wymienione wykazy były aktualizowane dwa razy, nie może więc być mowy o częstych
zmianach.Należy podkreślić, że zmiany w wykazach leków dotyczą skreślania leków nie stosowanych w terapii i wprowadzania nowo zarejestrowanych preparatów. Tego rodzaju zmiany dokonywane są we wszystkich krajach. Zasady leczenia farmakologicznego ulegają zmianie w wyniku nowych osiągnięć w zakresie syntezy nowych leków i doświadczeń klinicznych i dotyczą głównie poprawy skuteczności leczenia przy obniżaniu obocznych skutków leczenia.
Odnośnie różnej interpretacji przepisów uprzejmie wyjaśniam, że wszystkie sprawy budzące wątpliwości są wyjaśniane przez Ministerstwo Zdrowia. Interwencje dotyczą głównie dopłat do leków droższych - ponad ustalone limity cen.
Limity pozwalają lekarzowi na dobór leku tańszego, według specjalistów o takiej samej skuteczności, jednakże Minister Zdrowia nie ma wpływu na rodzaj przepisywanych leków, również część pacjentów wybiera leki droższe, jednakże refundacja może być tylko do wysokości ustalonej ceny limitowej, w związku z tym dopłatę wnosi pacjent.
Wielkość środków finansowych, które można przeznaczyć na dopłaty do leków powoduje, że nie wszystkie oczekiwania mogą być spełnione.
Z wyrazami szacunku
Franciszka Cegielska