Wyjaśnienie w związku z oświadczeniem senator Ewy Serockiej, złożonym na 72. posiedzeniu Senatu ("Diariusz Senatu RP" nr 75), przekazał Minister Zdrowia:
Warszawa, 2004-12-17
Pan
Longin Pastusiak
Marszałek Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej
Szanowny Panie Marszałku!
W nawiązaniu do oświadczenia Pani Senator Ewy Serockiej złożonego 18 listopada 2004 roku podczas 72 posiedzenia Senatu RP, przesłanego przy piśmie BPS/DSK-043-519/04, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących wyjaśnień.
Odnosząc się do kwestii rozliczeń finansowych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z tytułu "usług medycznych wykonywanych na rzecz obcokrajowców, obywateli Unii Europejskiej, ubezpieczonych w swoich krajach macierzystych", uprzejmie informuję, że sposób świadczenia oraz rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych na terenie jednego z państw członkowskich UE na rzecz osób ubezpieczonych w innych państwach członkowskich określają przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń medycznych. Szczegółowe warunki ich stosowania regulują rozporządzenia Rady Wspólnoty, które jako akty normatywne wyższego rzędu są stosowane bezpośrednio i mają pierwszeństwo przed prawodawstwem krajowym.
Po przystąpieniu Polski do UE i włączeniu się we wspólnotowy system koordynacji zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń medycznych, osoby ubezpieczone w pozostałych państwach członkowskich UE i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) nabyły prawo do bezpłatnego korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w sytuacjach:
1. nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zagrożenia życia, konieczności stałego leczenia w czasie dłuższego pobytu w Polsce, np. w trakcie odbywania studiów czy oddelegowania do wykonywania pracy. W takich wypadkach obcokrajowcy z UE mają prawo do uzyskania świadczeń koniecznych z punktu widzenia ich stanu zdrowia, biorąc pod uwagę rodzaj świadczenia a także okresu pobytu w danym kraju (udzielane są one na podstawie uproszczonego formularza E111, formularza E121 lub w przypadku niektórych państw - Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego "EKUZ").
2. wyrażenia przez instytucję właściwą innego państwa członkowskiego UE/EOG zgody na przeprowadzenie planowego leczenia lub badań diagnostycznych w Polsce (na podstawie formularza E 112).
3. zamieszkiwania na obszarze RP osoby pobierającej świadczenia emerytalno-rentowe w innym państwie członkowskim, lub członków rodziny osoby ubezpieczonej w innym państwie członkowskim UE/EOG (osoby takie, na podstawie poświadczenia wydanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), uprawnione są do kompleksowej opieki zdrowotnej dokładnie tak samo jak ubezpieczeni w Funduszu).
Należy podkreślić, że korzystanie przez osoby ubezpieczone w innym państwie członkowskim UE/EOG z opieki zdrowotnej na terytorium RP odbywać się będzie na zasadach i w zakresie określonym w prawie polskim. Oznacza to, że jeżeli określone świadczenie przysługuje obywatelom polskim bezpłatnie, to obywatele innych państw członkowskich UE/EOG uzyskają to świadczenie także bezpłatnie. Natomiast świadczenia nieobjęte finansowaniem ze środków publicznych, wymienione w tzw. "wykazie negatywnym" stanowiącym załącznik do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), udzielane odpłatnie, obywatele innych państw członkowskich mogą uzyskać także za pełną lub częściową odpłatnością, nawet jeśli świadczenia takie są objęte koszykiem świadczeń gwarantowanych w ich państwach właściwych. Jest to jedna z podstawowych zasad systemu koordynacji. Rozliczenia kosztów świadczeń zdrowotnych realizowanych w ramach systemu koordynacji odbywać się będą na zasadach określonych w przepisach rozporządzenia nr 574/72/EWG z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/771 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (art. 93-95).
W przypadku świadczeń udzielonych na podstawie formularza E111 lub EKUZ polski świadczeniodawca otrzymuje zwrot kosztów świadczeń dla osób ubezpieczonych w innych państwach członkowskich UE według cen świadczeń zdrowotnych ustalonych w umowach pomiędzy tym świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia. Na koniec każdego okresu rozliczeniowego świadczeniodawca wystawia osobną fakturę za każdego obcokrajowca z UE posługując się stawkami odpowiednich świadczeń zakontraktowanych przez Fundusz i przekazuje ją do właściwego terytorialnie oddziału wojewódzkiego, który niejako kredytując instytucje właściwe innych państw członkowskich UE/EOG, zwiększa kwoty środków przekazywane świadczeniodawcom o należności za leczenie obcokrajowców legitymujących się formularzami E111 lub EKUZ. Pacjenci leczenia w tym trybie nie są uwzględniani w rozliczeniach umów o Narodowym Funduszu Zdrowia wobec czego nie zmniejszają limitu świadczeń dostępnych dla świadczeniobiorców pozostających pod opieką danego lekarza. Następnie centrala Funduszu jako polska instytucja łącznikowa wystawia fakturę zagranicznej instytucji łącznikowej lub właściwej wypełniając równocześnie formularz E125, po czym zbiorcze faktury opracowane na podstawie formularzy E125 są przekazywane do instytucji właściwych w danym państwie członkowskim UE. Na koniec, po dokonaniu refundacji przez zagraniczną instytucję właściwą za pośrednictwem krajowej instytucji łącznikowej środki finansowe wpływają do oddziału wojewódzkiego NFZ, który uprzednio pokrył koszty leczenia pacjentów z tych państw członkowskich.
W przypadku leczenia planowego na podstawie formularza E112, rozliczenie następuje po kosztach rzeczywistych udzielonych świadczeń. W takiej sytuacji świadczeniodawca przedstawia wstępny kosztorys obliczając wszelkie przewidywane koszty indywidualnej kuracji danego pacjenta. Gdy instytucja właściwa zaakceptuje kalkulację, wystawia formularz E112, jednocześnie zobowiązując się do zapłaty.
Koszty leczenia pewnych kategorii osób ubezpieczonych w innym państwie członkowskim UE, a posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej mogą być finansowane także w formie ryczałtów wypłacanych polskiej instytucji miejsca zamieszkania, jaką jest terytorialnie odpowiedni oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, przez instytucje właściwe innych państw członkowskich UE. W przypadku leczenia takich pacjentów obowiązują świadczeniodawcę takie same metody postępowania jak z każdą inną osobą ubezpieczoną w NFZ, tzn. rozliczanie udzielonych im świadczeń dokonywane jest ściśle w ten sam sposób jak wszystkich pacjentów "krajowych" tj. w ramach limitów ilościowych świadczeń wynegocjowanych w kontraktach z funduszem.
Co do "odpłatnego wykonywania, na żądanie pacjenta, dodatkowych usług medycznych podczas pobytu w szpitalu, wyższego standardu leczenia oraz wyższego standardu wyposażenia miejsca leczenia szpitalnego" zagadnienie to rozpatrywać należy w kontekście przepisów ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) oraz wspomnianej wyżej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgodnie z art. 33 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Jednocześnie art. 34 ust. 1 tej ustawy stanowi, że przy ustalaniu wysokości opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane ww. osobom stosuje się ceny urzędowe, jeżeli przepisy odrębne przewidują odpłatność za ich udzielanie. Przepisami odrębnymi są w tym przypadku przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które tylko w ściśle określonych przypadkach dozwalają na pobranie opłaty od świadczeniobiorcy, gdy ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne udzielane są bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Powyższe nie dotyczy świadczeń udzielanych w stanach nagłych, a także świadczeń udzielanych przez specjalistów, do których nie jest wymagane skierowanie. Pamiętać jednakże należy, że pobieranie opłat za świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcy, który posiada skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jest zabronione. Należy także zwrócić uwagę, że zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej pacjent ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Zatem świadczeniobiorca, posiadający skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, powinien mieć udzielone, w ramach ubezpieczenia, świadczenie odpowiadające wymaganiom najwyższej wiedzy medycznej, oczywiście z uwzględnieniem możliwości diagnostyczno-terapeutycznych danej placówki.
Odpowiadając na zapytanie dotyczące leczenia uczestników wypadków komunikacyjnych wskazać należy, że warunki udzielania, zakres, zasady i tryb finansowania świadczeń udzielanych tym osobom określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Osoby będące uczestnikami wypadków komunikacyjnych, objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym lub też posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, spełniające określone kryterium dochodowe są świadczeniobiorcami. Zatem warunki udzielania, zasady i tryb finansowania świadczeń będą takie same jak dla innych świadczeniobiorców.
Pozostaję z poważaniem
Z upoważnienia
MINISTRA ZDROWIA
SEKRETARZ STANU
Zbigniew Podraza