Warszawa, 7.05. 2002 r.

Pan
Longin Pastusiak
Marszałek Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej

W związku z oświadczeniem Pani Senator Anny Kurskiej złożonym podczas XIII posiedzenia Senatu w dniu 10 kwietnia 2002 roku w nawiązaniu do stanowiska Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku w sprawie zaniechania przez budżet państwa finansowania szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dla pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi przekazaną przy piśmie Marszałka Senatu Rzeczypospolitej Polskiej znak LP/043/137/02/V z dnia 12 kwietnia 2002 roku uprzejmie informuję:

Pani Senator A. Kurska składając swoje oświadczenie oparła się prawdopodobnie o stanowisko Okręgowej Rady Lekarskiej w Gdańsku z dnia 17 stycznia 2002 roku (w załączeniu) w sprawie finansowania szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby kierowanym do parlamentarzystów ziemi pomorskiej, które to stanowisko choć nie zostało przez Panią Senator przytoczone w oświadczenie, tym niemniej jest mi dobrze znane. Muszę jednak na wstępie ustosunkować się do poruszonych przez Okręgową Radę Lekarską kwestii.

Przede wszystkim uważam, iż reprezentacja grupy zawodowej zajmującej się między innymi również profilaktyką chorób zakaźnych zajęła pochopne stanowisko, w którym zarzuca Ministrowi Zdrowia zamiar spowodowania wzrostu zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby. Wydaje się oczywistym, że Okręgowa Izba Lekarska jako reprezentacja samorządu lekarskiego wykonując swoje ustawowe zadanie, jakim zgodnie z ustawą z dnia 17 maja 1989 roku o izbach lekarskich (Dz.U. z 1989 r., Nr 30, poz. 158 z późn. zm.) jest zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowotności społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia, nie powinna podejmować uchwał abstrahujących od obowiązującego stanu prawnego wynikającego z innych ustaw, w tym z obowiązującej od 1 stycznia br. ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.U. z 2001 r. Nr 126, poz. 1384) Stanowisko nie powinno również podważać merytorycznych kompetencji specjalistów z zakresu epidemiologii i chorób zakaźnych oraz stać w sprzeczności ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia w omawianych kwestiach.

Chcąc udzielić Panu Marszałkowi możliwie wyczerpującej informacji na temat finansowania zalecanych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B) u osób przed planowanymi zabiegami operacyjnymi muszę przedstawić zarówno merytoryczne jak i prawne uzasadnienie zmian dokonanych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 lipca 1998 roku w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym (Dz.U. z 1998 r., Nr 94, poz. 600 z późn. zm.) w jego części odnoszącej się do finansowania szczepień zalecanych przeciwko wzw B.

W związku z katastrofalną sytuacją epidemiologiczną wzw B na początku lat dziewięćdziesiątych wprowadzone zostały do kalendarza szczepień ochronnych w 1994 roku powszechne obowiązkowe szczepienia przeciw wzw B u noworodków i niemowląt oraz szczególnie narażonych na zakażenie osób z bezpośredniego otoczenia osób już wcześniej zakażonych. Niemożność szybkiej poprawy stanu sanitarno-epidemiologicznego placówek ochrony zdrowia, w tym niemożność szybkiego wprowadzenia właściwych metod sterylizacji sprzętu stosowanego do wykonywania zabiegów operacyjnych spowodowały wprowadzenie decyzją Głównego Inspektora Sanitarnego w 1993 roku finansowania szczepień ochronnych u osób przed zabiegami operacyjnymi i u przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia wirusem HBV, jako posunięcia w swoim zamierzeniu doraźnego i mającego charakter pomocniczy w stosunku do innych działań mających na celu przecięcie dróg szerzenia się zakażenia.

W latach 1994 - 1997 szczepienie wspomnianych grup ryzyka było szczepieniem obowiązkowym, następnie jedynie szczepieniem zalecanym, finansowanym z budżetu ministra zdrowia. Od 1998 roku zapis ten został powtórzony w wymienionym na wstępie rozporządzeniu Ministra Zdrowia i obowiązywał do końca ubiegłego roku. Zapis ten (w załączniku nr 1 do rozporządzenia - część II A - szczepienia zalecane finansowane z budżetu MZ) nie obejmował jednak, jako wskazania do szczepienia finansowanego z budżetu ministra zdrowia, wielu czynności zabiegowych (zabiegów stomatologicznych, zabiegów endoskopowych, iniekcji lub drobnych zabiegów chirurgicznych) mogących stanowić istotne ryzyko zakażenia wirusem HBV.

Już w chwili wyboru takiej drogi zapobiegania wzw B posunięcie to spotykało się z niezrozumieniem a nawet stanowczą krytyką ze strony Światowej Organizacji Zdrowia i jest oceniane jako nieetyczne. Tak wybiórczo stosowana profilaktyka chroni bowiem wyłącznie tylko przed zakażeniem jednym z wielu czynników chorobotwórczych odpowiedzialnym za jatrogenne zakażenia w placówkach leczniczych. Nie stanowi zabezpieczenia przed innymi czynnikami chorobotwórczymi przenoszonymi drogą naruszenia ciągłości tkanek takimi jak np. zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lub wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV).

W latach 1993 - 2001 zaobserwowano korzystne zmiany w zakresie sytuacji epidemiologicznej wirusowego zapalenia wątroby typu B - tj. 6 krotny spadek zapadalności - co sytuuje zapadalność w Polsce na poziomie zbliżonym do zapadalności w krajach wysoko rozwiniętych. Obserwuje się jednocześnie narastanie problemu zakażeń innymi czynnikami odpowiedzialnymi za zakażenia szpitalne, w tym szczególnie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Poprawa diagnostyki w tym zakresie pozwala na wykrywanie bezobjawowych zakażeń tym wirusem prowadzących jednak do odległych następstw chorobowych takich jak marskość wątroby i rak pierwotny wątroby. Prawdopodobnie już w roku 2002 liczba rozpoznanych zakażeń wirusem HCV przewyższy liczbę zakażeń wirusem HBV. W związku z powyższym niezbędne jest położenie większego nacisku na profilaktykę nieswoistą, zwłaszcza na poprawę warunków sanitarno-higienicznych i warunków sterylizacji sprzętu wielokrotnego użytku, a co za tym idzie stopniowe odchodzenie od tak wybiórczo pojmowanej profilaktyki zakażeń szpitalnych na rzecz ogólnej poprawy sytuacji w tym zakresie. Działania profilaktyczne w zwalczaniu zakażeń szpitalnych nie mogą sprowadzać się jedynie do szczepień i być alternatywą dla poprawy stanu sanitarno-higienicznego. Powinny polegać przede wszystkim na poprawie warunków sanitarno-higienicznych wykonywania świadczeń diagnostyczno-leczniczych. Przestrzeganie nieswoistych procedur zapobiegających występowaniu zakażeń szpitalnych (tj. właściwa sterylizacja i dezynfekcja) oraz nieustanne podnoszeniu wiedzy personelu medycznego w odniesieniu do dróg szerzenia się tych zakażeń daje jedyną gwarancję zmniejszenia częstości zakażeń wszystkimi czynnikami chorobotwórczymi mogącymi wywoływać zakażenia szpitalne, również tymi przeciwko którym nie jest możliwe uodpornienie w drodze szczepień jak np. wzw C, zakażenie HIV.

W zakresie sterylizacji odgrywającej decydującą rolę w zapobieganiu zakażeniom wirusami hepatotropowymi uzyskano w Polsce zasadniczą poprawę. W chwili obecnej dąży się aby podstawowym sposobem wyjaławiania zarówno w publicznych jak niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz indywidualnych praktykach lekarskich stała się sterylizacja parą wodną w autoklawach, w miejsce jeszcze nagminnie wcześniej stosowanych tzw. sterylizatorów na suche gorące powietrze. Metoda ta nie była nigdy zalecana w innych krajach ze względu na częsty brak skuteczności wyjaławiania podczas jej stosowania. Upowszechnia się również sprzęt jednorazowego użytku sterylizowany metodami przemysłowymi.

Pragnę jednocześnie zauważyć, że wspomniany zapis rozporządzenia o finansowaniu szczepień przeciw wzw B był nadużywany przez zakłady opieki zdrowotnej, które zmuszały chorych zgłaszających się niejednokrotnie do drobnego zabiegu chirurgicznego do wykonania szczepienia, a nawet bezprawnie uzależniały wykonanie zabiegu od wcześniejszego zaszczepienia się przeciw wzw B. Uważam, że stanowiło to próbę uwolnienia się od odpowiedzialności i ewentualnych roszczeń odszkodowawczych za zakażenie. To na zakładzie opieki zdrowotnej i osobiście na każdym fachowym pracowniku medycznym spoczywa obowiązek wykonywania świadczeń medycznych i czynności pielęgnacyjnych w sposób ograniczający możliwość jatrogennego zakażenia. Za nieprzestrzeganie tej zasady mogą być oni pociągnięci do odpowiedzialności zawodowej oraz na drodze cywilnej.

Program Szczepień Ochronnych jest jednym ze sposobów realizacji przez Ministra Zdrowia polityki zdrowotnej. Uważam, że oznacza to prawo do wyboru priorytetowych celów tej polityki oraz metod i środków ich osiągania w celu pełniejszej realizacji celu nadrzędnego, jakim jest poprawa wskaźników zdrowia ludności w skali populacji. Minister Zdrowia nie powinien prowadzić polityki zdrowotnej "sankcjonującej" niedomogi sanitarno-higieniczne, a nawet błędy w sztuce lekarskiej. Utrzymanie powszechnej praktyki "quasi obowiązkowych" szczepień przeciw wzw B byłoby odebrane jako przyzwolenie Ministra Zdrowia na złe warunki sanitarno-higieniczne w placówkach leczniczych, a przez to wstrzymywałoby dalsze działania mające na celu ich poprawę.

W przypadku profilaktyki zakażeń szpitalnych działania powinny sprowadzać się do ograniczania przyczyn zakażeń, a nie na wybiórczym zapobieganiu ich skutkom.

Od strony merytorycznej wprowadzona zmiana rozporządzenia uzyskała pełną akceptację środowisk eksperckich w osobach konsultantów krajowych w dziedzinach chorób zakaźnych, higieny i epidemiologii oraz Rady Sanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektorze Sanitarnym. Wycofanie się ze szczepień przedoperacyjnych było przewidziane po obniżeniu się zapadalności na wzw B poniżej 10,0 na 100 000 tj. do poziomu zapadalności w krajach zachodnioeuropejskich. Ponieważ już w 1999 r. zapadalność wyniosła 9,1 na 100 000 ludności przewidziano dokonanie stosowanej zmiany w kalendarzu szczepień po 2000 roku. Wstępne dane epidemiologiczne za rok 2001 wskazują na dalsze obniżenie się zapadalności na wzw B do 6,2/100 000 ludności.

Odrębnym zagadnieniem jest aspekt prawny wiążący się z obowiązywaniem przepisu zawartego w art. 38 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.U. z 2001 r. Nr 126, poz. 1384) dopuszczającego stosowanie przez okres do jednego roku przepisów wykonawczych wydanych jeszcze na podstawie wcześniej obowiązującej ustawy o chorobach zakaźnych do czasu wydania nowych przepisów wykonawczych, o ile nie są one sprzeczne z obowiązującą ustawą. W mojej opinii dokonana zmiana wspomnianego na wstępie rozporządzenia nie jest sprzeczna z obowiązującą ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach. Delegacja zawarta w art. 14 ust. 8 ustawy upoważnia Ministra Zdrowia do określenia w drodze rozporządzenia wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych, zasad ich przeprowadzania i dokumentowania, zaś delegacja zawarta w art. 18 ust. 1 upoważnia do ogłoszenia w drodze rozporządzenia wykazu zalecanych szczepień ochronnych dla poszczególnych grup ludności z uwzględnieniem bieżącej sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych i zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia. Szczepienie osób przed planowanym zabiegiem operacyjnym i przewlekle chorych było w rozporządzeniu w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym od samego początku przewidziane jako szczepienie zalecane. Pragnę zauważyć, że w art. 18 ust. 3 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach uchwalonej jeszcze przez Parlament poprzedniej kadencji wyraźnie stanowi, że koszt zakupu preparatu do szczepień zalecanych (takim szczepieniem jak już wcześniej stwierdziłem jest szczepienie przeciw wzw B u osób u których ryzyko zakażenia wynika z narażenia na ekspozycję związane z przerwaniem ciągłości tkanek, np. podczas zabiegu operacyjnego) ponosi osoba poddająca się szczepieniu.

Gdyby nawet utrzymać w treści rozporządzenia zapis o finansowaniu z budżetu Ministra Zdrowia szczepienia zalecanego przeciw wzw B u osób przewlekle chorych i przed planowanym zabiegiem operacyjnym, o co wnosi w swoim oświadczeniu Pani Senator A. Kurska, to zapis ten byłby sprzeczny z obowiązującą ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach w aspekcie dotyczącym sposobu finansowania zakupu preparatu szczepionkowego. Pragnę jednocześnie potwierdzić, że zgodnie z art. 18 ust. 5 ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach koszty wykonania szczepienia zalecanego u osób ubezpieczonych są finansowane na zasadach określonych w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym tj. jak przed zmianą wspomnianego we wstępie rozporządzenia w sprawie przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym.

W związku z powyższym, wbrew temu co za stanowiskiem Okręgowej Rady Lekarskiej stwierdziła w swoim oświadczeniu Pani Senator A. Kurska, u podstaw dokonanej przez Ministra Zdrowia zmiany w rozporządzeniu w sprawie przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym, nie legł zamiar wprowadzenia oszczędności budżetowych i przerzucenia na pacjentów kosztów zakupu szczepionki, lecz konieczność dostosowania treści rozporządzenia do zapisów ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach.

W pełni jednak podzielam troskę Pani Senator o osoby zagrożone zakażeniem wirusowymi zapaleniami wątroby typu B, typu C i innymi zakażeniami szpitalnymi. jednak jak stwierdziłem i uzasadniłem wcześniej ograniczanie częstości ogółu zakażeń szpitalnych może być osiągane przede wszystkim drogą poprawy warunków sanitarno-higienicznych leczenia. Szczepienia ochronne dostępne w przypadku zapobieganiu jedynie niektórym zakażeniom powinny odgrywać rolę wyłącznie pomocniczą w tym zakresie. Informuję również, że środki finansowe pozostałe w wyniku zmniejszenia wielkości zakupu szczepionki przeciw wzw B zostaną przeznaczone na rozszerzenie programu obowiązkowych szczepień ochronnych.

Z wyrazami szacunku