Warszawa, 26 lutego 2004

1. Narodowy Fundusz Zdrowia, refunduje koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii zgodnie z Ustawą z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, wyłącznie w zakresie przewidzianym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie wykazu bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa i materiałów stomatologicznych przysługujących dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu, a także określenia rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz.U. nr 115 z dn. 2 lipca 2003 r.). Dostępność do gwarantowanych świadczeń stomatologicznych została zabezpieczona na poziomie jeden pełen etat stomatologiczny przypadający na 3 tys. (+/- 10%) mieszkańców, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2003 r. w sprawie warunków, jakim powinny odpowiadać wojewódzkie plany zdrowotne oraz zakresu danych niezbędnych do przygotowania takiego planu (Dz.U. nr 115, poz. 1087).

Zgodnie z Ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, Ubezpieczony, w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych (art 49), udzielanych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 122). Przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego rozumie się lekarza, lekarza stomatologa będącego świadczeniodawcą lub lekarza, lekarza stomatologa wykonującego zawód u świadczeniodawcy, z którym to świadczeniodawcą zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych (art. 5 ust. 8). Jedynie w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, o ile Ubezpieczony wykaże, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych, ma prawo do refundacji przez Fundusz poniesionych wydatków (art. 123).

W związku z tym, iż leczenie stomatologiczno-ortodontyczne z wykonaniem aparatu ortodontycznego włącznie, nie należy do leczenia przewidzianego w Art. 123, cytowanej Ustawy, powinno ono przebiegać planowo, zgodnie z zakontraktowanym poziomem dostępności i podlegać finansowaniu w ramach zawartej przez NFZ umowy. Leczenie stomatologiczne realizowane na innych niż określonych zasadach lub w zakresie ponadpodstawowym nie może być finansowane z środków finansowych pochodzących z powszechnego ubezpieczenia w NFZ. Brak jest również możliwości finansowania z tych środków, wizyt kontrolnych w przypadku aparatów ortodontycznych wykonanych w ramach działalności komercyjnej placówki.

2. Umowy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii zostały podpisane zgodnie ze szczegółowymi materiałami informacyjnymi o przedmiocie postępowania w sprawie zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia od 1 stycznia 2004 roku. Świadczenia stomatologiczno-profilaktyczne dla dzieci i młodzieży, zostały zabezpieczone w ten sposób, że wszystkie zawierane kontrakty ogólnostomatologiczne, zobowiązują świadczeniodawców do przeznaczenia w każdym miesiącu, co najmniej 20% wartości punktowej umowy na leczenie ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r. ż., w tym minimum 5% na świadczenia profilaktyczne. Dodatkowo zostały zawarte kontrakty przewidziane wyłącznie na leczenie i świadczenia profilaktyczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 r. ż.

Prawidłowość realizacji wszystkich zawartych kontraktów obejmuje, między innymi, weryfikację minimalnej liczby udzielonych świadczeń profilaktycznych dla dzieci. Jest ona przeprowadzana przez poszczególne Oddziały Wojewódzkie NFZ, w każdym miesiącu obowiązywania umowy. Dokonuje się analizy przygotowanych i dostarczonych przez wszystkich, poszczególnych świadczeniodawców, raportów sprawozdawczo-statystycznych. Ich negatywna weryfikacja pociąga skutki finansowe, do rozwiązania umowy włącznie.

Obecnie obowiązujące przepisy prawne obligują stosowanie zasady równości podmiotów i nie pozwalają, podczas postępowania konkursowego, na różnicowanie placówek ochrony zdrowia, kierując się wyłącznie ich lokalizacją, np. na terenie placówki oświatowej lub poza nią, tak więc NFZ nie może promować gabinetów stomatologicznych zlokalizowanych na terenie szkół.

ds. Medycznych

Narodowego Funduszu Zdrowia

Andrzej Majewski