W odpowiedzi na oświadczenie Pana Zbyszka Piwońskiego, Pani Jolanty Danielak i Pana Zdzisława Jarmużka - Senatorów Rzeczypospolitej Polskiej, złożone na 66 posiedzeniu Senatu w dniu 4 października 2000 r., przekazane przy piśmie znak: AG-043-315-2000-IV z dnia 11 października 2000 r., uprzejmie wyjaśniam, że na podstawie art. 135 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o puz", Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych ustala w terminie do 10 września kwoty wyrównania finansowego dla poszczególnych Kas Chorych na następny rok kalendarzowy i informuje o tym Kasy Chorych.

Algorytm wyrównania finansowego zakłada, że suma kwot jakie otrzymają Kasy Chorych z tego tytułu równa się sumie kwot jakimi będą obciążone Kasy obowiązane do przekazywania wyrównania. Jedynym źródłem środków finansowych jakie są przekazywane między Kasami Chorych są wyłącznie składki na ubezpieczenie zdrowotne gromadzone przez same Kasy Chorych. Nie istnieje inny - zewnętrzny - strumień zasilający wyrównanie finansowe. Kasa Chorych dążąca do zmiany należnej jej kwoty wyrównania finansowego na korzystniejszą musi pamiętać, że mogłoby się to odbyć wyłącznie poprzez pogorszenie sytuacji pozostałych Kas Chorych.

Informacja o kwotach wyrównania finansowego przekazywana jest w formie decyzji administracyjnej, stąd powstała obiegowa opinia, że to od Urzędu Nadzoru zależy, które Kasy Chorych będą płatnikami wyrównania finansowego i w jakiej wysokości, a jakie będą jego beneficjentami. Tymczasem Urząd Nadzoru dokonuje jedynie obliczeń według ściśle określonego wzoru matematycznego podanego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w sprawie algorytmu wyrównania finansowego dokonywanego między Kasami Chorych oraz wysokości procentowej przewidywanych przychodów, które nie są uwzględnione w wyrównaniu (Dz.U. Nr 134, poz. 874 z późn. zm.).

- kwota planowanych przychodów rocznych Kasy Chorych ze składek na ubezpieczenie zdrowotne przypadająca średnio na 1 osobę uprawnioną do świadczeń w danej Kasie Chorych w roku poprzednim - wykazana w opracowanym przez Zarząd i przyjętym przez Radę Kasy Chorych planie finansowym na 2000 rok,

W przypadku Lubuskiej RKCh wysokość planowanych przychodów zależała od ustaleń jakie kilka miesięcy wcześniej podjęły osoby zarządzające Lubuską RKCh, co znalazło swój wyraz w uchwale Nr 1/IV/99 Rady Lubuskiej Regionalnej Kasy Chorych z dnia 29 października 1999 r. w sprawie zatwierdzenia planu finansowego Lubuskiej Regionalnej Kasy Chorych na rok 2000 oraz uchwale Nr 4/V/99 Rady Lubuskiej Regionalnej Kasy Chorych z dnia 29 listopada 1999 r. w sprawie zmiany uchwały Nr 1/IV/99 dotyczącej planu finansowego na rok 2000 z dnia 29 października 1999 r.

Algorytm wyrównania finansowego preferuje te Kasy Chorych, które są wstrzemięźliwe w określaniu swoich przychodów i w ten sposób racjonalizują wysokość środków finansowych przeznaczanych na zakup świadczeń zdrowotnych a ewentualną nadwyżkę przychodów nad kosztami mogą przeznaczyć na zakup dodatkowych świadczeń w roku następnym. W Lubuskiej RKCh postąpiono zgoła odwrotnie. Spodziewaną nadwyżkę przychodów wpisano do planu na 2000 rok. Zdecydowana większość Kas Chorych tak nie postąpiła, co w sposób pośredni przyczyniło się do usytuowania Lubuskiej RKCh w gronie Kas Chorych o najwyższych przeciętnych planowanych przychodach ze składek w kraju w 2000 roku. Pragnę jeszcze raz podkreślić, że w obecnym kształcie ustawy o puz, pierwszorzędne znaczenie mają dokumenty, w tym przypadku plan finansowy. Natomiast wyłącznie od umiejętności Zarządu Kas Chorych zależy, czy zaplanowana przez niego kwota przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne jest kwotą realną, ściśle powiązaną z przychodami osób w tej Kasie Chorych ubezpieczonych, czy też plany rozmijają się z rzeczywistością.

Z interpretacji ustawy o puz oraz ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 135, poz. 887 z późn. zm.) i ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity Dz.U. z 1998 r. Nr 7, poz. 25 z późn. zm.) wynika, że liczba osób ubezpieczonych w poszczególnych Kasach Chorych powinna być ustalana w oparciu o rejestry prowadzone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Instytucje te w ramach swoich statutowych obowiązków administrują rejestrem osób ubezpieczonych. Prawdą jest, że jakość tych rejestrów pozostawia wiele do życzenia, stąd dane o osobach ubezpieczonych nie mogły być bezpośrednio podstawione do wzoru określającego kwoty wyrównania finansowego. Dane te musiały być dodatkowo oszacowane, między innymi poprzez uwzględnienie osób, które są poza systemem ubezpieczeń zdrowotnych (np. żołnierze służby zasadniczej, bezdomni itd.).

Rejestry prowadzone przez Kasy Chorych są równie nieprecyzyjne. Do określenia liczby ubezpieczonych Kasy także stosują obliczenia szacunkowe, przy czym metodologia stosowana przez poszczególne Kasy Chorych jest zróżnicowana i opiera się na odmiennych założeniach. Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych przed wydaniem decyzji zebrał z Kas Chorych informacje o liczbie osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym oraz o liczbie osób figurujących na tzw. listach aktywnych (wykazy osób, które dokonały wyboru lekarza rodzinnego). Łączna liczba osób ubezpieczonych podana przez Kasy Chorych przewyższyła podawaną przez Główny Urząd Statystyczny liczbę osób zamieszkujących Polskę. Symptomatyczne jest także to, że podana przez Kasy Chorych liczba osób powyżej 60 roku życia była wyższa od określonej przez GUS o prawie 10%.

Obiektywizm wyrównania finansowego wywodzi się m.in. z zasady wykorzystywania jednego źródła informacji o liczbie ubezpieczonych i frakcji wiekowej. Takim źródłem danych powinny być rejestry prowadzone przez ZUS i KRUS. Ponieważ nie można było z nich skorzystać w sposób bezpośredni, do obliczeń przyjęto dane opracowane przez Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego, które zostały publicznie zaprezentowane i w pełni zaakceptowane przez 13 Kas Chorych. Przyjęcie danych zweryfikowanych przez instytucję niezależną, nie zainteresowaną wynikami wyrównania finansowego, a ponadto posiadającą o wiele szerszy dostęp do informacji demograficznych niż poszczególne Kasy Chorych oraz dysponującą jednolitą, sprawdzoną w praktyce metodologią, dawało gwarancję bezstronności Prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, która mogłaby być kwestionowana w przypadku wykorzystania w obliczeniach danych pochodzących od Kas Chorych.

Należy jednocześnie podkreślić, że wykorzystywany przez Kasy Chorych system Rejestr Usług Zdrowotnych (RUM) nie jest typowym rejestrem osób ubezpieczonych i może zawierać szereg błędów i nieścisłości. Dane otrzymywane za jego pośrednictwem mogą być wyłącznie traktowane jako informacje pomocnicze, tym bardziej, że ustawa nie zezwala wprost na ich przyjmowanie do obliczeń kwot wyrównania finansowego.

Z dokumentów otrzymanych z Lubuskiej RKCh wynika, że baza osobowa RUM, którą posługuje się Kasa, została utworzona na podstawie rejestru prowadzonego jeszcze przed wejściem w życie reform administracyjnej i zdrowia. W latach 1996-98 do ewidencji RUM wciągano wszystkie osoby, którym wydano książeczki usług medycznych. Z mocy wówczas obowiązujących przepisów książeczki otrzymywali wszyscy mieszkańcy województwa zameldowani na pobyt stały oraz osoby z zamiarem pobytu czasowego ponad 2 miesiące. W latach 1996-98 na terenie ówczesnych województw: leszczyńskiego, gorzowskiego i zielonogórskiego wydano ok. 976 tys. książeczek (odpowiednio: 69 tys., 414 tys., 493 tys.). Część tych osób stała się członkami Branżowej Kasy Chorych lub utraciła prawo do ubezpieczenia zdrowotnego z różnych przyczyn (np. żołnierze służby zasadniczej), wyemigrowała z terenu województwa i nie opłaca składek, bądź zmarła. Zgodnie z zaleceniem Dyrektora Lubuskiej RKCh, weryfikacja osób zarejestrowanych w bazie RUM odbywa się w np. w sytuacji, gdy osoba ubiega się o zmianę lekarza rodzinnego przed upływem pół roku. Oznacza to, że przynależność osób do Lubuskiej RKCh, które nie zmieniają lekarza lub zmieniają lekarza rodzinnego rzadziej niż raz na pół roku, nie jest weryfikowana. Osoby te mogą figurować w bazie, choć nie muszą być członkami Lubuskiej Kasy Chorych.

Dlatego też Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych wystąpił do Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego oraz niektórych Kas Chorych o dokonanie weryfikacji danych osobowych zawartych w bazie RUM Lubuskiej RKCh, którą to Kasa uznaje za bazę ubezpieczonych. Branżowa Kasa Chorych dla Służb Mundurowych poinformowała Urząd Nadzoru, że nieco ponad 50 tys. osób figuruje w jej bazie danych. Mazowiecka RKCh odnotowała 1,5 tys. takich przypadków. Powtórzenia wykryto również w bazach ubezpieczonych innych Kas Chorych (Śląska - ok. 1,7 tys. osób, Kujawsko-Pomorska - 1,3 tys. osób).

Potwierdza to sama Lubuska RKCh w opracowanym przez siebie dokumencie pt. "Analiza danych o ubezpieczonych w Lubuskiej Regionalnej Kasie Chorych otrzymanych z ZUS w dniu 15.09.2000 r." (dokument nosi datę 17 września 2000 r.). Otóż Lubuska RKCh wystąpiła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zweryfikowanie wygenerowanej z rejestru RUM bazy osób ubezpieczonych w Lubuskiej RKCh (986.760 osób - stan na dzień 14.07.2000 r.). W jej wyniku ZUS stwierdził, że 114.823 osoby są członkami innych Kas Chorych.

Weryfikacja bazy w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych i Administracji wykazała, że baza ubezpieczonych przedstawiona przez Lubuską RKCh zawiera dane 23.840 osób zmarłych do dnia 14 lipca br. (tj. do dnia wygenerowania bazy), 1.249 osób ma PESEL wymieniony na inny numer identyfikacyjny a 417 osób nie figuruje w rejestrze PESEl lub ten numer jest anulowany. W pełni uzasadnione jest stwierdzenie, że Lubuska RKCh domagając się przyjęcia danych wynikających z rejestru RUM, otrzymywałaby kosztem innych Kas Chorych wyrównanie finansowe na osoby nie żyjące i nie ubezpieczone w tej Kasie. Z całą pewnością można przyjąć, że łącznie liczba ta wynosi ok. 110-120 tys. osób. Dlatego też przyjęte do obliczenia wyrównania finansowego dane demograficzne oszacowane przez Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego są najbliższe prawdy, najlepiej i najwłaściwiej odzwierciedlają relacje między Kasami Chorych.

Z poważaniem