Warszawa, 13.10.2000 r.

Reforma ochrony zdrowia miała na celu z jednej strony poprawę jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych, z drugiej strony racjonalne gospodarowanie posiadanymi środkami - poprzez stworzenie rynku usług zdrowotnych w oparciu o zasadę konkurencyjności. Realizując ten cel, odstąpiono od dotychczasowego finansowania podaży świadczeń (gwarantujących miejsce na rynku usług) na korzyść finansowania uzasadnionych potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych, które wyznaczają strukturę i liczbę świadczeniodawców.

Zmiana systemu nie oznaczała automatycznego, znacznego zwiększenia środków finansowych dla wszystkich świadczeniodawców. Stąd brak odczuwalnej poprawy w systemie wynagrodzeń w większości publicznych zakładów i wynikające stąd niezadowolenie i protesty pracowników. Oczekiwania i nadzieje związane z reformą były duże, bardzo często ograniczały się one do postulatu zwiększonych środków w niezmienionych strukturach.

Umowy kas chorych na świadczenia w roku 1999 zawarte zostały ze wszystkimi świadczeniodawcami sektora publicznego, aby m.in. umożliwić im "łagodne" przejście do nowego systemu i stopniowe przystosowanie do zmieniającego się otoczenia. Faktem jest, że umowy zawarte na 1999 r. umożliwiły przetrwanie w niezmienionej postaci wielu nieefektywnych, czy niepotrzebnych struktur. Jednocześnie większa liczba świadczeniodawców na rynku usług zdrowotnych (podmioty niepubliczne) spowodowała zwiększenie liczby zakupionych świadczeń, co w sytuacji mniejszych środków, spowodowanej głównie obniżoną ściągalnością składek, zmniejszyło nakłady na świadczenia zdrowotne zakupione w niektórych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Zauważyć należy, iż skromne środki są niejednokrotnie pomniejszane przez niewłaściwe działania, takie jak nieuzasadnione hospitalizacje pacjentów, którzy powinni leczyć się ambulatoryjnie. Weryfikacja list pozytywnych wykazała deklaracje ubezpieczonych do dwóch, a nawet kilku lekarzy pierwszego kontaktu, co naraża kasy na dodatkowe wydatki.

Sytuacja finansowa poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej oraz ich pracowników jest zróżnicowana, co wynika z wielu czynników, m.in. z historycznie uwarunkowanej struktury bazy placówek, poziomu kształtowania się cen i wynagrodzeń na różnych obszarach. Tym większego znaczenia nabierają działania naprawcze - szeroko pojęta restrukturyzacja. Łączy się to z przekształceniem części placówek, ale także likwidacją niektórych z nich. Takie działania mają wpłynąć na dalszy rozwój efektywnych i preferowanych przez pacjentów zakładów, stwarzając jednocześnie możliwości wykorzystania posiadanego potencjału oraz zadawalające warunki płacy i pracy pracownikom. Należy podkreślić, że nie oznacza to jednoczesnego pozbawienia ubezpieczonych możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie, gwarantowanych ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Zrozumiałe jest przy tym, że nawet najbardziej ekonomicznie uzasadnione działania zmierzające do redukcji kosztów, jeżeli wiążą się z redukcją zatrudnienia radykalizują nastroje pracowników. Realizowane od 1999 r. restrukturyzacje jednostek, będące integralnym elementem przebiegającej transformacji systemu opieki zdrowotnej, łączą się niejednokrotnie z koniecznością zwolnień pracowników czy koniecznością przekwalifikowania.

Regionalne programy restrukturyzacji opracowane w Ministerstwie Zdrowia stwarzają realne szanse stopniowego rozwiązania tego problemu. Celem jest przede wszystkim stworzenie warunków do racjonalizacji wydatkowania środków finansowych ponoszonych obecnie na utrzymanie optymalnej liczby szpitali i łóżek z odpowiednią strukturą podaży świadczeń uwzględniającą rzeczywiste zapotrzebowanie zdrowotne populacji, zapewniającą racjonalne wykorzystanie istniejącej bazy przy zachowaniu poziomu fachowego świadczeń.

Należy przy okazji wskazać, iż na podstawie przepisu art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. Przepisy wprowadzające ustawy reformujące administrację publiczną (Dz.U. Nr 133, poz. 827 i Nr 162, poz. 1126) z dniem 1 stycznia 1999 r. jednostki samorządu terytorialnego przejęły (w większości) uprawnienia organu administracji rządowej, który utworzył samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Jednostki samorządu terytorialnego uzyskały prawo do tworzenia, przekształcania i likwidacji zakładu.

Sugerowane przekształcenia zakładów opieki zdrowotnej wynikają z analizy struktury udzielonych świadczeń w poszczególnych województwach i stanowią próbę wyjścia naprzeciw oczekiwaniom i potrzebom pacjentów. Przeprowadzone analizy, z wykorzystaniem dostępnych danych, wskazują na nadmiar łóżek opieki krótkoterminowej przy jednoczesnym znacznym niedoborze łóżek opieki długoterminowej. Zmieniający się system opieki zdrowotnej, sposoby praktykowania medycyny i korzystania z opieki szpitalnej powodują, że preferowany będzie program restrukturyzacji poprzez likwidację łóżek szpitalnych przy jednoczesnym rozwoju alternatywnych form opieki. Wyznaczenie jednostek podlegających restrukturyzacji powinno uwzględniać potrzeby pacjentów wymagających hospitalizacji i zapewnić im dostęp do szpitali gwarantujący odpowiednie usługi. W tym celu określono niezbędne minimum łóżek w skali województwa. Ponadto rzeczywisty rozwój podstawowej opieki zdrowotnej wpływa na zmniejszenie zapotrzebowania na łóżka szpitalne.

Diagnoza obecnego stanu organizacji ochrony zdrowia, pokazuje w wielu miejscach kraju istotny rozdźwięk między potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa, a rodzajem i zakresem oferowanych usług. Rozpoczęto, po raz pierwszy na taką skalę, swoisty remanent organizacji ochrony zdrowia. Uwzględnia on nie tylko stan obecny systemu, ale także plany na przyszłość, perspektywy rozwoju zakładów opieki zdrowotnej, efektywność zarządzania zasobami, ich konkurencyjność na rynku, a także parametry demograficzne, epidemiologiczne populacji objętych ich opieką. Nieodłącznie każda zmiana, szczególnie na taką skalę, rodzi niepokój i obawy, w szczególności tych środowisk, których zmiany te bezpośrednio dotyczą. Dodać należy, iż w ramach działań osłonowych od roku 1999 realizowany jest rządowy Program działań wspierających dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej jako element restrukturyzacji zatrudnienia.

Odnosząc się do problemu płac, należy zauważyć, iż w związku z usamodzielnieniem zakładów opieki zdrowotnej, a więc swobodą gospodarowania posiadanymi środkami i uzyskiwanymi przychodami, zakłady te mogą samodzielnie kształtować wynagrodzenia, które stanowią składowe kosztów udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych m.in. przez kasy chorych. Decyzja o podwyżkach wynagrodzeń dla pracowników tych zakładów leży w gestii dyrektora zakładu. Pojawiające się protesty środowisk medycznych wynikające z konieczności zwolnień przeprowadzanych w procesie restrukturyzacji zatrudnienia czy problemami płacowymi, mającymi swe podłoże jeszcze w starym systemie, są ważnym i nie lekceważonym problemem, czego dowodem są prowadzone negocjacje zmierzające do zawarcia porozumienia.

Chcę zaznaczyć, iż w związku z wejściem w życie przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Ministerstwo Zdrowia uważnie analizuje prawidłowość funkcjonowania wprowadzonych przepisów prawnych. Stałe monitorowanie systemu jest zadaniem realizowanym przez Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego od początku funkcjonowania nowego systemu.

Część pojawiających się problemów merytorycznych była rozwiązywana przez wydawanie stosownych zarządzeń, opinii lub zmiany w obowiązujących rozporządzeniach (m.in. rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie wykazu podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych) czy też przedstawienie propozycji legislacyjnych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Wprowadzenie zupełnie nowatorskiego rozwiązania w ochronie zdrowia w takiej skali w nieunikniony sposób wiązało się z pewnymi niedoskonałościami, które bez wątpienia należało skorygować. Rozważone zostały optymalne formy doprecyzowania i uzupełnienia prawnych podstaw funkcjonowania systemu. Po analizie dotychczasowego okresu funkcjonowania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, biorąc pod uwagę napływające przez ten czas opinie, propozycje zmian i uwagi dotyczące przyjętych rozwiązań ze strony licznych środowisk zainteresowanych funkcjonowaniem systemu, przygotowano kolejny projekt nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz zmianie niektórych innych ustaw, przedłożony do Sejmu w październiku 1999 r. (druk 1456). Uwzględnia on m.in. poszerzenie zakresu podmiotowego ustawy, sprecyzowano w nim wiele zapisów dotyczących zasad opłacania składki, korzystania ze świadczeń poza obszarem kasy, oraz wiele innych. Niezależnie od prac nad nowelizacją ustawy, została znowelizowana część rozporządzeń do ustawy (o czym wspomniano wcześniej).

Negatywna ocena opinii społecznej ma wiele źródeł. Niedostateczna informacja, nowe struktury i sposób funkcjonowania (czasem bardzo nieczytelny), dezinformacja osób, które odpowiadają za sprawny dostęp pacjenta do lekarza, ale również niedostateczna znajomość nowych przepisów lub błędna interpretacja przez samych lekarzy, które powodują utrudniony dostęp do specjalistów, długie terminy oczekiwania, ograniczony wybór świadczeniodawców, prowadzą do niezadowolenia pacjentów.

Sygnalizowane poczucie zmniejszenia dostępności do lekarza (szczególnie specjalisty) wiązane jest często z wprowadzeniem obowiązku posiadania skierowania do lekarzy specjalistów (poza wyjątkami określonymi w art. 58 ustawy o puz). Nakładają się na to przyzwyczajenia pacjentów do omijania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i leczenia bezpośrednio u lekarza specjalisty bez względu na istnienie medycznie uzasadnionej potrzeby takiego leczenia. Wiele sytuacji, wpływających na odczucie utrudnionego dostępu do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (kolejki), przestrzeganych często jako wymóg czy rezultat wprowadzonych zmian, wiąże się jeszcze z nieprzystosowaną do nowych wymagań organizacją pracy placówek.

Rozpatrując społeczne oceny wprowadzanych zmian, nie można również pominąć roli mediów szeroko komentujących spektakularne przypadki. Taka atmosfera stwarza poczucie niepokoju i zagrożenia, wpływając negatywnie na cały obraz przemian. W tej sytuacji powszechna stała się tendencja do spostrzegania wprowadzanych zmian zasadniczo jako źródła poczucia dyskomfortu, a potencjalne korzyści i zauważalne pozytywne zmiany odeszły na dalszy plan.

Odnosząc się do stwierdzeń zawartych w treści oświadczenia: "złe wprowadzenie reformy" oraz "o braku środków finansowych", jestem zdania, iż podstawowe zasady, na których oparto system zostały określone prawidłowo i odegrały właściwą założoną rolę. Wprowadzenie tak nowatorskiego rozwiązania w ochronie zdrowia w tak wielkiej skali w nieunikniony sposób wiązało się z pewnymi niedoskonałościami. Niemniej jednak wprowadzenie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wynikało z pogłębiającej się niewydolności dotychczasowego budżetowego systemu, której nie udało się zatrzymać wcześniej podejmowanymi działaniami naprawczymi.

Niewątpliwie wiele zgłaszanych problemów wynika z trudności finansowych. Przeprowadzona została wnikliwa analiza nakładów finansowych w pierwszym roku od wprowadzenia nowego systemu finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Uznano, iż problemy dotyczące zbyt małych nakładów finansowych można rozwiązać tylko przez zmianę wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne. Tak określony wniosek zawarto w Sprawozdaniu Pełnomocnika Rządu do Spraw Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego, przygotowanym zgodnie z dyspozycją ustawową po roku funkcjonowania nowego systemu. Ze względu jednak na sytuację finansową państwa uważam za możliwe sukcesywne, przez 3 lata, podnoszenie składki o 0,5% podstawy wymiaru, tak, aby docelowa składka wynosiła 9%. Obecnie wniosek ten jest przedmiotem prac Rządu.

Sekretarz Stanu

w Ministerstwie Zdrowia

wz. Maciej Piróg